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[伤寒发微] 郝万山老师讲伤寒15

本主题由 药王弟子 于 2010-3-8 15:07 提升

郝万山老师讲伤寒15

郝萬山講《傷寒論》 第15講  
麻黃湯的適應症與禁忌症
我們上次課講到了麻黃湯適應證的第一個證候,就是太陽傷寒表實證。太陽傷寒表實證它的主要內容見第3條,第35條。第3條、第35條在臨床症狀上,強調了太陽傷寒有惡寒,有發熱,病機我們不再重複了。強調了太陽傷寒有身疼痛,身疼痛的病機主要是由寒邪的性質所決定的。寒是主收引的,寒是主凝滯的,所以寒傷肌表以後,就可以使肌膚的氣血凝滯,肌膚的氣血澀滯,不通則痛。寒傷經表以後,使肌膚的筋脈痙攣,拘急它就疼。所以疼痛是太陽傷寒表實證的一個特徵性的症狀。
第三組症狀是無汗而喘,無汗是表閉,喘是肺失宣降,由於無汗表閉而導致肺失宣降,結果導致了喘,那麼喘的原因是無汗所造成的。當然第3條還提出了嘔逆,那是正氣抗邪於表,不能顧護於裡,裡氣升降失調所造成的,所以證候屬於寒邪閉表,衛閉營鬱,治療用麻黃湯,發汗散寒,宣肺平喘。隨後我們談到了第51條,第52條,第37條,這三條就是強調要用麻黃湯的話,在太陽傷寒表實證都具備的前提下,一定是脈浮的,脈浮提示了正氣不衰,,正氣能夠抗邪於表,這才能使用純辛溫的發汗的方劑。

我們在上次課的最後,談到了麻黃湯的第二個適應證,也就是第36條的,“太陽與陽明合病,喘而胸滿[men4]者,不可下,宜麻黃湯。”這裡的太陽病,我們上次課說,那就是太陽傷寒表實證,這裡的陽明病是什麼?它不是陽明裡熱,也不是陽明裡實,因為裡熱、裡實兼有表的話,仲景是不會用麻黃湯的。那是陽明的什麼證候呢,那是陽明的經脈被寒邪所傷的證候,陽明經脈被寒邪所傷。陽明經脈運行於什麼部位?頭面,胸腹,也是從頭到腳的。經脈運行於體表,外來的風寒邪氣當然可以傷陽明的經表,陽明經表受邪,它的臨床表現是什麼?在《傷寒論》中,沒有一個單獨的條文全面的把陽明經脈被寒邪所傷,陽明經的陽氣被鬱,這種證候來描述清楚。它沒有一個單獨的條文把它系統描述清楚,而是散在許多條文之中,後世的醫家對它的臨床表現進行了歸納、總結。到《醫宗金鑒?傷寒心法要訣》,對陽明經表證的臨床表現,治法、用方歸納了這樣一個的歌訣,我把歌訣寫在這裡,“葛根浮長表陽明”,說陽明經表受邪,在一般情況下用葛根湯。陽明經表受邪它的脈像是浮脈,而且端直以長,因為陽明經是多氣多血之經,陽明經脈被邪氣所傷以後,陽明經的陽氣抗邪於表,使脈端直以長,“表陽明”就是陽明表症。“緣緣面赤額頭痛”,緣緣面赤就是滿臉通紅,這是陽明經脈中的陽氣被鬱的表現。因陽明經脈行於面部,“額頭痛”,因為陽明經脈它是行於頭額部,它不像太陽經行於後頭部,後項,後背部,所以太陽經脈受邪,是頭項強痛,進一步可以發展為項背強幾幾,陽明經脈受邪是腦門疼。“發熱惡寒身無汗”,陽明經表證它也是表證,因此它也具備發熱、惡寒、無汗這樣表證的共同特點,那麼發熱、惡寒、無汗,如果伴有頭項強痛的是太陽表證,如果伴有額頭痛的,那是陽明經脈受邪,是陽明表證。“目痛鼻乾臥不寧”,陽明經脈起於鼻子的兩側,向上繞過眼睛,然後向額頭部,目和鼻都是陽明經脈所過的部位,陽明經脈受邪,陽明經氣被鬱,就在陽明經氣循行部位,眼睛、鼻子就出現了相關的症狀,就是眼睛疼,腦門疼,鼻子發乾,滿臉通紅,這都是陽明經脈循行部位的症狀。“臥不寧”,《黃帝內經》有句話,叫做“胃不和則臥不安”,凡是陽明經脈,陽明胃腑氣機失調的時候,都會影響睡眠,這見於《醫宗金鑑?傷寒心法要訣》。《醫宗金鑑?傷寒心法要訣》是清代吳謙等人編的,學習《傷寒論》的一個輔助讀物,它對《傷寒論》中的主要證候、主要方劑,以歌訣的形式給它編排出來,使學習這《傷寒論》的人便於背誦,便於打好學習《傷寒論》的基本功。

在五十年代,我們傷寒教研組對《醫宗金鑑?傷寒心法要訣》進行了白話解,20年後,到70年代,我們傷寒教研組又對它進行了一點修訂,出了第二版,到現在,又是20多年,再回來看這個書的話,有些內容需要更新,有些文字需要修改,於是人民衛生出版社又委託我們做了第三版的修訂。我上個月把這個書稿,已經交給人民衛生出版社了,《醫宗金鑑?傷寒心法要訣》是學習《傷寒論》的一個輔助讀物,它有許多歌訣。過去師帶徒的時候,都在教《傷寒論》這門課的時候,都要求學生背歌訣中的許多東西。我們這次在修訂的時候,補充了它的臨床應用,補充了方義,補充了它的臨床意義,就是加了按語,在過去的版本裡是沒有的,把原來10萬字的一本小冊子,結果擴充成20多萬字。這裡頭它把陽明經表受邪的證候,進行了歸納總結。

我們這裡的太陽與陽明合病,這個陽明病是什麼病呢?不是裡熱證,不是裡實證,是陽明經表受邪的證候。所以太陽與陽明合病,就是太陽與陽明兩經的表證同時存在,我們引入這個概念,就是讓大家知道,不獨太陽主表。就是說,主表的不僅僅是太陽,陽明也有表證,少陽也有經表證,陽明也有經表證。以後我們在講到太陰病,“太陰病,四肢煩疼,脈陽微陰澀而長者,為欲愈。”“太陰病,脈浮者,可發汗,宜桂枝湯。”我們會提出另外一個概念,就是太陰也可以有表證,它是指的風寒邪氣侵襲四肢,由於脾主四肢,就把這種風寒邪氣侵襲四肢的證候,也可以叫做太陰表證,也可以用桂枝湯來治療。所以表證的含義是廣泛的,而不局限於太陽經表。
  
太陽和陽明兩經氣經表,被風寒邪氣所傷,又出現了一個什麼樣的兼證呢?喘而胸滿[men],這是肺氣不利的表現,肺氣宣發肅降失調的表現。大家想一想,肺和太陽的關係密切,還是和陽明的關係密切?應當說,從表證的,從外感病的發病過程來看,胸肺是離太陽最近的,所以太陽傷寒就有無汗而喘,寒邪只要一閉表,就有肺的宣發肅降失調的喘證。
這提示什麼問題?這提示太陽表邪偏重。在這種情況下,這不用葛根湯來治療,而用麻黃湯來治療。麻黃湯散在表的寒邪,以解太陽表邪為主,也可以兼解陽明經表邪氣,因為這是太陽表邪為主,更何況麻黃湯有宣肺平喘的作用,可以治療二陽合病兼有胸滿而喘,這就是麻黃湯的第二個適應證。治療太陽和陽明經表同時受邪,太陽經表邪氣偏重,兼有胸滿而喘的。

在講麻黃湯的適應證的過程中,我們必須談到第三個問題,就是太陽傷寒與衄[nv]解。太陽病,它的自然病程是7天,如果你不用藥,當這個自然病程結束的時候,它將要好的時候,它用一種什麼樣的方式來達到退熱的效果呢?從《傷寒論》提供的資料來看,太陽自解有這麼幾種情況:一種是自汗。當它的病程將要結束的時候,它自己出一身的汗,熱退了,身上不疼了,病好了。還有一種情況是自衄,頭痛發燒,全身疼痛,沒有汗,到了第6、7天的時候,鼻子突然一出血,隨著鼻子出血,他的心不煩了,頭也不疼了,心裡也痛快了,隨後燒也退了,這就叫自衄作解。那就是說,自汗和自衄都可以排除體表的邪氣。這是為什麼?是因為汗血同源。汗血同源,汗是血中津液所化,在營分的這種邪氣,可以通過出汗的方式排出體外,在營分的這種邪氣也可以直接通過出血的方式排出體外。當然這種出血,其他地方的出血不可能排出太陽體表的邪氣,而只有肺竅離太陽最近,所以通過鼻衄的方式利於解除太陽的邪氣。比方說便血能不能排除體表的邪氣,不可能,那是裡熱,裡熱可以通過便血。我們講的太陽病的腑證,蓄血證的時候,講桃核承氣湯適應證的時候,會提到當血熱初結的時候,如果有熱迫血行的這種變化,血自下,下者愈,就是下面出血,熱隨血泄,可以出現這種情況。但是對於太陽表證來說,只能是自衄出血,自衄和自汗是一樣的。
還有一種情況是戰汗而解。戰汗是病人在汗出之前,先有寒戰,原來一直發熱、頭疼、身疼,突然出現了寒戰,這是邪氣和正氣相爭的表現。隨著寒戰之後,又出現了發熱,這次的發熱,是正氣奮力袪邪的一種表現。隨著發熱之後,就出現了汗出,汗出熱退病就好了,這叫戰汗作解,我們以後還會有多次提到,它的機理我們還要具體談到。所以太陽病自解,有這麼三種情況。

好,太陽傷寒與衄解,第一種情況是,傷寒日久,可自衄而解。
第二種情況是,傷寒日久不愈,用麻黃湯發汗,結果汗不出而出現衄解。吃了麻黃湯以後沒有出汗,結果鼻子出血了,隨著鼻子出血,頭疼、身疼緩解了,發燒也退了,這就叫衄解。因此後世的醫家把這種情況,吃了麻黃湯以後沒有出汗,結果鼻子出血了,叫紅汗。對於這種情況,又叫以衄代汗,這個衄字過去在字典上讀[nv],可是醫學界和一般的人都讀[niu],讀的時間長了,所以國家文字改革委員會也承認了這個字可以讀[niu]了。這就叫以衄代汗,鼻子出血了,燒也退了,你就不要再用麻黃湯了。我們在用麻黃湯的過程中,病人鼻子出血了,你不要緊張,這很可能是紅汗,汗血同源,邪氣可以通過汗這條路排出體外,也可以通過鼻衄這條路排出體外。
第三種情況,傷寒日久,見衄,出現了鼻衄,出現了鼻子出血,但衄血點滴不暢,半天滴一滴,衄血點滴不暢,這就像汗出不透,汗出不徹,它就不足以解除邪氣,鼻子是出血了,但是半天滴一滴,似有似無。你說它沒有吧,用紙擦一擦,還有一點紅,你說它有吧,又很不暢快,雖然見到一點血,但是頭痛、身疼仍然存在,發燒仍然不退,這就像汗出不透,汗出不徹,不足以解除邪氣一樣。遇到這種情況怎麼辦,用麻黃湯發汗。因為血分這條路走不通了,就改汗的這條路,這叫什麼?這叫以汗代衄。這是在傷寒的病程中,可能出現衄血的三種情況。
第四種情況,《傷寒論》原文沒有提到,那就是衄血不止,高熱不退,這是怎麼回事,這就不是傷寒衄解了,這常常是寒邪入裡化熱,熱邪內入營血,熱迫血妄行的這樣一種表現。在講“風溫病”的時候,高熱汗出而熱不退的是風溫。高熱鼻衄而熱不退的,是熱入營血,熱迫血妄行。這時候怎麼辦,我們絕不能再用麻黃湯,那應當用犀角地黃湯一類的,來涼血止血。

在傷寒病的病程中,出現衄血的情況,大體就有這麼多,我們現在看看講義,是不是像我們所歸納總結的這樣。請大家打開講義第28頁,看原文第46條,“太陽病,脈浮緊,無汗,發熱,身疼痛,”這是典型的太陽傷寒表實證的臨床特徵,“八九日不解”,病程已經超過7天了,超過了它的自然病程,所以說“傷寒日久”,我們這裡不是說傷寒日久嗎,“表證仍在,此當發其汗”,此當發其汗,後面“麻黃湯主之”。發汗用什麼方,最後這句話,麻黃湯主之。我們不是說在《傷寒論》中,有許多條文它是把方名放在最後,便於底下接著寫方藥組成,所以中間就有一段話是來解釋的,“此當發其汗,麻黃湯主之”,中間這句話,“服藥已微除”,是吃了麻黃湯以後,表邪、表證似乎有一點輕度的解除,可是“其人發煩”,這個煩又是煩熱,“目瞑”,瞑是什麼意思?瞑就是閉目,閉眼睛。為什麼閉眼睛,是因為他有頭暈目眩,頭暈的人一般是不敢睜著眼睛,睜著眼睛就更暈。所以這裡的目瞑,是指的頭暈目眩。這個煩熱、目瞑是正邪相爭的表現,是正氣袪邪外出,正邪相爭的表現,“劇者必衄”,如果煩熱,頭暈進一步加重的話,就會出現衄血。這是正邪相爭,正氣想袪邪外出,來不及變成汗,就直接從營分,血分通過衄血的方式而排出體外。能夠變成汗的就出來,現在你看正邪相爭,正氣上沖,正氣上湧,表現了頭暈,表現了煩熱,沒有來得及變成汗,就直接通過鼻衄的方式,把營分中的寒邪,營分中的邪氣排出體外。“劇者必衄,衄乃解,所以然者,陽氣重故也。”為什麼會出現這樣的情況呢?是因為陽氣被寒邪閉鬱太重的緣故。中間這段話,完全是張仲景自己關於病機的解釋和分析。這就是我們這裡所說的第二種情況,傷寒日久不愈,用麻黃湯發汗,結果沒有出汗,汗不出而出現衄解,鼻子出血了,表證解除了,再也不用發汗的方法了,這就叫以衄代汗。

我小時候曾經在農村生活過一段時間,農村當年是很貧窮的,我父親有時候在城裡下鄉,來看我們的時候,有些農民就找我父親看病,感冒了,發燒,頭疼,我父親給他開完藥之後,說郝大夫,我沒有錢買藥。沒有錢買怎麼辦?病得給他治呀,我就見父親從筷籠子裡邊,拿一根竹筷子,拿刀把它削尖了,放在這鼻孔裡輕輕地一彈,鼻子就出血了,滴答滴答,出好多血,然後病人就說,心裡好痛快,也不煩熱了,燒也就退了。因為我很小,說怎麼會有這麼一種療法?等我長大了我明白了,開方子是發汗使表邪從汗而解,他既然不能吃藥,那就放血,使邪氣直接通過營分,通過血分而解,這實際上是放血療法的一種。以後我長大了,明白了一些醫學的道理,我問父親,我記得小時候,誰感冒頭疼發燒沒有汗,你拿筷子給人紮鼻子出血,他說,是他沒錢買藥,我就給他刺內迎香,用鼻粘膜出血的方式來,至今我留下了很深刻的印像,因為那病人跑到我們的院子,那院子有一個下水道,下水道用來給他鼻子出血。
我們現在在城裡就不能採取這種治療方法,病人也不太容易接受。在農村這確實是行之有效方法,汗血同源,你用發汗也可以,放血可以。但是這種放血必須是鼻粘膜,必須從肺竅來走,這才利於,你說肘窩靜脈放血,膕窩靜脈放血,能不能解除表邪?高熱的時候也能,但是還是鼻粘膜為好。

下面看第47條,“太陽病,脈浮緊,發熱,身無汗,自衄者愈。”一個太陽表證,出現了脈浮緊,發熱,無汗,這也是典型的太陽傷寒表實證,沒有去治療,結果自己出現了鼻衄,自衄者愈,這正是我們講的第一種情況,你看,傷寒日久,可自衄而解,這是我們講的第一種情況。

下面看第55條,“傷寒脈浮緊,不發汗,因致衄者,麻黃湯主之。”第55條,這正是我們所說的第三種情況,傷寒日久,不發汗,一個是指的病人自己本身沒有能夠出現自汗作解,第二個是指的,醫生沒有用過發汗的方子,或者用過發汗的方子,而病人沒有出汗,不管怎麼說,邪氣沒有通過汗而排出體外,這個時候出現了衄血。“不發汗,因致衄者”,既然出現了衄血,為什麼還用麻黃湯?這必須有一個前提,這衄血是點滴不暢,雖然有出血,但是不足以排除邪氣,就像汗出不徹,發汗不是要求“遍身蟄蟄微似有汗者益佳”,不是要求“凡發汗,欲令手足俱周,蟄蟄然令一時間許”嗎?達到這樣的要求,汗才算出透了,表邪才能解除。如果是鼻子尖見到一點汗,心口窩見到一點汗,你馬上把被子掀掉了,汗不再繼續出了,這就叫汗出不透,就不能退熱,不能解除表邪。現在見到了衄血,如果這衄血半天滴一滴,半天滴一滴,點滴不暢,這就像汗出不透,汗出不徹,不足以解除邪氣一樣,表證就仍然存在,這時候你是放血呢還是發汗呢?仲景沒有用放血的方法,我說的放血,那是在民間不得已的情況下,仲景用的是什麼呢?是用麻黃湯在發汗。因為出血這條路走,我就走汗這條路,用麻黃湯發汗,這就叫做以汗代衄。好,關於麻黃湯的適應證,我們就談這麼多。

今天在臨床上,這個衄解的現像不太多見了,為什麼?沒有人得了傷寒表實證在家裡要忍著七八天,頭疼、身疼,他不忍七八天,就很快到醫院看病了,所以提早截斷了病程,使病程縮短了,出現自衄而解的情況也就不多見了,因此它病程很短,用了藥以後一般來說都是汗解,出現衄解的情況也就不多見了。但是,張仲景當時缺醫少藥,這種情況仲景肯定見到了,所以他寫在《傷寒論》上,我們學《傷寒論》的時候,對它的機理,對它的這種現像,應當能夠瞭解。

以上我們是談到了麻黃湯的適應證。下面就看麻黃湯的使用禁忌。
我應當客觀的說,下面的條文有9條,後世醫家把它叫做“麻黃九禁”。實際上,這個麻黃九禁,應該是泛指辛溫的發汗的方劑,包括麻黃湯,大青龍湯,小青龍湯,甚至包括桂枝湯,葛根湯這類的方劑,都應當適合這九禁。這九禁是泛指辛溫的發汗的而言的,所有的辛溫發汗的方子,都應當注意這9條,遇到這9條情況的時候,都應當忌用或慎用。
下面看麻黃九禁的第一條。第83條,“咽喉乾燥者,不可發汗”。咽喉是肺胃的門戶,同時又是足少陰腎經所過的部位,因為足少陰腎經它的分支,“循喉嚨,挾舌本”,所以咽喉乾燥的病人,常常提示了他的肺陰虛,胃陰虛、腎陰虛。陰虛的病人,如果單純的用辛溫發汗的方法,就容易更傷陰,因為辛溫發汗的方子,像麻黃湯,大青龍湯這類方子都是辛溫燥烈,容易傷陰,容易動血的,在這裡以咽喉乾燥為例子,提示凡是肺、胃、腎陰虛的病人,都應當慎用純辛溫的發汗的方法。
第84條,“淋家,不可發汗,發汗必便血。”淋家是素患淋病的人。什麼叫淋病呢,那就是小便短赤,小便淋漓不暢,也就是今天我們所說的有尿頻、尿急、尿痛這樣泌尿道刺激的症狀,這類的疾病,中醫都把它叫做淋病。當然如果再細分的話,像現在泌尿系感染,泌尿道結石,凡是有泌尿道刺激症狀的這些病證,中醫都可以把它叫做淋病。所謂淋家,就是久患淋病的人,久患淋病的人,他是一個什麼樣的身體素質呢,首先下焦濕熱居多,久患淋病,濕熱內盛,下焦陰傷。陰傷就有虛熱,所以濕熱、陰虛、虛熱都可能存在。這種病人,你用純辛溫的方劑來發汗,就容易傷陰,就容易助熱。傷陰、助熱,結果導致了有可能出現尿血,他說,“汗出必便血”,便血應當是指的小便血,由於你傷陰、助熱,用辛溫發汗的方劑以後,熱迫血妄行,就有可能導致尿血的變證。所以淋家不可以單獨的使用辛溫發汗的方法。
第85條,“瘡家,雖身疼痛,不可發汗,汗出則痓”。這個字“痓”,它應當讀[zhi],但是在醫學裡,在這裡確實應當寫成“痙“字,痙是指以抽搐為主要臨床表現的證候,“痙”,“痓”,在隸書,這兩個字形形似,是相近似的。張仲景那時候寫書,漢代,常常是用隸書來寫,後人在抄書的時候,把“痙”字誤抄成“痓”字是完全有可能的,後世為什麼不再改?王叔和沒有改,宋朝國家校書醫書局沒有改,這是為了保持古籍的原貌,這種精神是很可貴的,這才是古跡原貌的特徵。所以真正的文物,真正的古籍,人們不要在上面改動,一改動那就是假的了,既然是古籍的話,古人就寫著一個“痓”字,後世都不再改這個字,但是我們這個字都讀“痙”,我們要自己在底下作注解的話,都直接寫成這個痙字。“痙”是什麼病?是一種抽風的病,角弓反張,口噤不開,四肢抽搐,古人描述這個抽風,角弓反張,臥不著席,平躺著後背不能挨著這個床,因為肌肉痙攣,角弓反張,項背部的肌肉痙攣,角弓反張,臥不著席,在《金匱要略》裡,專門有痙病的治療,剛痙、柔痙,專門有痙濕暍病脈並治這一篇,談到了痙病的治療。“瘡家”,是久患瘡的病人,瘡瘍就是指皮膚有感染性的疾病。它既然能夠成瘡家的話,一個是時間長,一個是這種皮膚感染性的病灶,是非常廣泛的。我們雖然不能說頭上長瘡,腳下流膿,既然能夠成得了瘡家,那就是全身有多處的化膿性的感染性這種病灶,這種病他的身體素質怎麼樣呢?它的身體狀況怎麼樣呢?一個是毒熱盛,一個是營血傷,或者說是氣血傷,毒熱盛,氣血傷。這個疼痛,它就不是由表證引起的,是由於氣血被傷,肌膚失養引起的,你不要把這個疼痛,當作太陽傷寒表實證而用辛溫發汗的方子去治療,“瘡家,雖身疼痛,不可以發汗”,汗出就容易更助毒熱,更傷營血。這就容易導致營血被傷,經脈失養的痙病。這裡以瘡家為例,來提示毒熱內盛、氣血兩傷的不可以用辛溫發汗。我們講義只是說到了氣血兩傷,我在這裡補充了毒熱內盛、氣血兩傷。
第86條,“衄家,不可發汗,汗出必額上陷,脈急緊,直視不能眴[xun4],不得眠。”這裡所說的衄家,是指的平素經常有鼻衄的人,而不是指的我們剛才所說的,太陽傷寒表實證,日久,自衄而解,或者用藥以後,出現衄解的人。這裡能夠稱作衄家的,是平素經常鼻子出血的人。這種人經常鼻子出血,常常有陰血不足,這裡是舉衄家為例提示陰血虧虛,陰血不足的禁用辛溫發汗,“汗出必額上陷,脈急緊”。額上陷,脈急緊,注家的解釋可以說是眾說紛紜,我們在這裡把額上陷解釋成亡陰,亡陰失水之後,額頭的皮膚彈性消失,眼眶塌陷,這不是亡陰失水,脫水的一種表現嗎?一個陰血虛的病人本來就陰血不足,你再強用辛溫發汗,額頭的皮膚彈性消失,兩個眼窩深陷,這是亡陰脫水,亡陰失水的一種表現。“脈急緊”,因為他陰傷,而又用了辛溫的藥,所以脈出現了拘急的這種表現,“直視不能眴”,兩個眼睛瞪得圓圓的,不能夠轉眼,不能夠眨眼,“不得眠”,這個眠能瞑,不是睡覺的意思,瞑就是閉目,這個不得眠就是不能夠閉目。這是和“直視不能眴”,眴是眨眼睛,相同的一個症狀,這是一種陰虛火旺的一種表現,陰虛火旺,虛火上擾的一種表現。也就是說,衄家,一個經常有鼻出血的病人,他陰血不足,誤用了辛溫發汗以後,傷陰助熱,亡陰失水,虛火上擾,就出現了兩目直視,不能眴,不得閉目靜息。
第87條,“亡血家,不可發汗,發汗則寒慄而振。”亡血家,是指平素經常有出血病的人,或者月經過多,或者便血,或者尿血,或者皮下出血,甚至包括鼻衄,平素就經常患有出血疾病的人,這種病人,不僅血虛,氣也虛,陽也虛,氣隨血脫嘛,氣血陰陽都虛,如果對這樣的病人,誤用了辛溫發汗,他下面所表現的症狀,“寒慄而振”,慄和振都是顫動的意思,振者,動也,是肢體的顫動,慄是內心的寒慄,是豎心旁,內心的寒慄,所以對於慢性失血,氣血陰陽都虛的人,誤用了辛溫發汗以後,就在這裡表現了以陽虛為出的,出現了寒戰。在這裡以亡血家的禁用汗法,提示血虛氣衰的禁用汗法。
下面看第88條,“汗家,重[chong2]發汗,必恍惚心亂,小便已陰疼,與禹餘糧丸。”汗家,是指平素或者自汗或者盜汗的人,自汗也罷,盜汗也罷,他一定是陽虛,氣虛或者陰虛,他本來就自汗盜汗,你再去用發汗的方法,重發汗,再用發汗的方法,就會更傷陰陽。這個“恍惚心亂”,是指的心神不能自主,注意力不能集中。這是陰陽兩傷,心神失養的一種特徵。
我們一個正常的人,注意力能夠集中,精神能夠振作,這是靠能量來充養的。我們在通常的情況下,並沒有意識到這個問題,我最近遇到幾個減肥的女孩子,小的大概15歲,大的是22歲,我最近遇到三四個吧,還在減肥,減肥減到什麼程度?脂肪消退,肌肉消退,體重降低,確實苗條了,胳膊和腿就這麼細,然後閉經。進一步看到了她們心理上出現了障礙,膽子小,顧慮特別特別的多,注意力i不能集中,學習能力下降,社會交往能力下降,精神上出現了障礙,心理上出現了障礙,出現了困惑。為什麼會這個樣子,過去她不是這種樣子。這就是因為機體的能量太少了,不僅臟腑不能充養,精神也不能充養。所以要有健康的體魄,你有了健康的身體,才能有健康的思維,才能有充沛的精力去學習,去工作。所以我在給這幾個孩子講,我說體重不能減得太低,減得太低,能量不僅不能供應你生理上的需求,月經都閉經了,卵巢都不能活動了,而且也不能供應你的思維、學習、日常生活、日常對待社會的這種精神活動,它也需要參量。為什麼你出現了精神上的障礙,出現了焦慮,出現了恐懼,出現了膽小,出現了交往困難,是因為你的能量太少了。這樣的話勸她們慢慢回復了吃飯,其中有兩個現在已經恢復好了,是兩個大學生,她們可以開始上學了。
這一條之所以出現“恍惚心亂”,是因為陰陽氣血兩虛,心臟失養所造成的,底下“小便已陰疼”,撒完尿以後,尿道疼痛,我們一般解釋這是由於陰液不足,尿道澀滯的一種表現。為什麼一般這麼解釋呢,主要就是說,我們不能確切說它是怎麼回事,主要是禹餘糧丸這張方子給丟了,如果我們能看看這張方子,是養陰的呢,還是助陽的呢,還是清熱的呢,我們就可以推測這個“小便已陰疼”的病機是怎麼回事了。有人說《傷寒論》中是113方,而我們又說它是112方,這是怎麼回事?說113方的,包括了禹餘糧丸,說112方的不包括了禹餘糧丸。禹餘糧丸這張方子有方名而沒有方藥的組成,所以對這一條,我們讀上一遍就可以了。
第89條,“病人有寒,複發汗,胃中冷,必吐蚘。”病人有寒,寒在什麼地方,後邊說胃中冷,因此這是胃中寒,中陽不足,中陽不足你用辛溫,發汗太多,汗出傷陽,陽氣就更虛了,就有可能造成吐蛔的這種變化。這個蚘字,是蛔蟲的蛔的古體字,這個字不讀[you],讀[hui]。為什麼我們今天在印行傷寒講義的時候,還保留這個古體字呢?這就提示了它是原本的古籍,就像那個“痓”字,明明知道不應當寫成“痓”字,我們每一次把它印成“痓”字,讀的時候呢,不管它寫什麼,都讀“痙”。蛔蟲有一個特性:喜溫避寒。蛔蟲是寄生在小腸的,即使是嘔吐,也不會把它吐出來,只要能夠發生吐蛔,那一定是下有寒,蛔蟲是喜溫避寒的,它感到那個生活環境,不適合它生活,蛔蟲比人要敏感得多,只要有下寒,在小腸生活的那個溫度發生了變化,它就會往上跑,因為上面的溫度總是高的。這麼一跑,蛔蟲不會預測,它並不知道跑到胃裡,環境變成酸性的了,並不適合它的生活。一跑到胃裡必然吐出來,所以吐蛔這種症狀就提示了病人下焦就是脾有寒,下部有寒,這裡的胃有寒就是泛指胃腸有寒。人們開玩笑,飯店裡吃飯,菜裡吃出個蟲子,老闆說,這說明我們菜裡沒有農藥的污染。
有一年,我們東直門醫院,還是30年前吧,急診室收了這麼個病人,兩個小孩打架,其中一個孩子拿這麼長的一個三棱刮刀,給另一個孩子的左脅紮進去了,這紮進去後把脾臟刺穿了,把左腎刺穿了,肺刺穿了有氣胸,胃和腸子都穿了洞,送到醫院裡,因為事情就在東直門醫院門口,馬上就送到外科手術室打開肚子,左腎切除,脾臟切除,氣胸開放了引流,然後胃修補,腸子修補,可是不能關肚子,因為肚子裡不斷在流血,不知道什麼地方在出血,然後這邊在不斷的輸血,血壓一直沒有。到第二天,呼吸、心跳都還是有,血壓還是升不到正常水準,就請董建華老師去會診,那個時候我正跟董老抄方,董老走到哪裡,我就跟到哪裡。第二天,我跟著董老上病房看這個病人,董老大體上摸了摸脈,說這孩子有沒有大便,有沒有小便?護士長說有小便,有一次大便。大便是什麼樣的?大便黑的,當然是出血所造成的。護士長隨後又補充了一句,大便裡有一條蛔蟲,董老說是死的是活的,護士長說是死的。董老說,我不用開方了。老前輩說不用開方了,就說明這個人沒有救了。可是我當時不明白,為什麼董老不開方了?我就[問董老,老師,您為什麼說不用開方了?他說,你看,他連一個蛔蟲都養不活,他還能養活自己嗎?當時我聽完了想笑,但是越想越覺得對,一個人腸道寄生一個蛔蟲,蛔蟲能正常地生活,說明這個人生機未滅。如果這個人連一個蛔蟲都養不活的話,他生機已經沒有了。他自己也就活不了了。
果然第三天,也就是我們會診的第二天,這個小孩子死了,當時他18歲。這個病例給我的印像,寄生蟲在體內的異常變化,常常提示了人體內部的內環境的改變。所以這個證候出現了吐蛔,本身就是脾胃虛寒的一種表現,這種中陽不足,脾胃虛寒的,禁用辛溫發汗,因為辛溫發汗既傷陽又耗液,是我們應當特別注意的。
下面還有兩條,一條是第50條,“脈浮緊,法當身疼痛”,脈浮緊當然就是寒邪在表,“法”是什麼意思?“法”猶“理”也。法字和理字,我們通常情況下,不能把這個“法”解釋成“理”,但是在特殊的語言環境下,這個“法”可以當“理”講。在這種情況下,叫做“義隔而通”。義隔而通的時候,我們在訓詁的時候,我們用“某猶某也”這樣的句式,所以“某猶某也”這樣的句式不能隨便用,只有義隔而通的時候可以。法猶理也,法字在這裡當理來講。脈浮緊是寒邪在表的脈像,理應當出現身疼痛,宜以汗解之,沒有錯,應當發汗,“假令尺中遲者”,尺脈是遲,而不是脈陰陽俱緊,我們前面強調脈陰陽俱浮緊的,應當是典型的單純的太陽傷寒表實證,才可以用麻黃湯。現在尺脈遲的,不可發汗。遲主什麼呢?何以之然?你怎麼知道呢,“以營氣不足,血少故爾”。遲主營血不足,營氣不足,血少,脈行遲滯。這條提示了營血不足的禁用汗法。
關於麻黃九禁的最後一條,也就是講義的第32頁的第49條。原文說,“脈浮數者,法當汗出而愈,若下之,身重心悸者,不可發汗,當自汗出乃解,所以然者,尺中脈微,此裡虛,須表裡實,津液自和,便自汗出愈。”脈浮而數,脈浮主邪在表,脈數主病人有發熱,這個是表證,法當汗出而愈,既然是表證的話,理應當通過發汗的方法,表邪得到解散,這個病就可以好。若下之,如果誤用下法,出現了什麼情況呢,身重、心悸、脈微、尺中脈微。
在《傷寒論》中,身重有屬於邪氣盛,也有屬於正氣虛的時候。屬於邪氣盛的,我們在第6條曾經說到,“風溫為病,脈陰陽俱緊的,身重,多眠睡,鼻息必鼾”,那是邪熱雍滯氣機,全身氣機不暢,所以病人身體沉重,翻身都翻不動,那是屬於邪氣盛。而這裡,身重沒有和陽熱證同時出現,而是和心悸,尺中脈微同時出現,所以這個身重就不是邪熱雍滯氣機,是什麼呢?是正氣虛。我們人體的活動靈活輕巧,這是依靠人體的正氣,人體的能量充足,才有輕巧的靈活的活動。現在正氣虛,什麼氣虛?從尺中脈微來看,微是主陽虛的,脈微,輕輕摸的時候摸不到,重重按的時候還是摸不到,為什麼?微脈搏動的幅度非常微弱,輕輕一摸的時候,你還是感覺不到它的搏動;你往下一按呢,把它壓住了,仍然還是摸不到他的搏動,只有在浮和沉之間仔細去琢磨,能微微的感覺一點脈的搏動,這就叫微脈。微脈主陽氣虛,鼓動無力,所以在《傷寒論》中的微脈,一般是主陽氣虛。這裡的心悸呢,它是由於陽氣不足,心臟失養,心臟的正常功能,既需要有心陰心血的充養,也需要心陽來提供能量。
以後我們在講到心陽虛的時候,心陽虛,心臟失養,能量不足,就出現了心悸,以後我們會提到的。所以這裡的脈微和心悸,兩個症狀提示了陽虛,因此這個身重也提示了,他不是一個邪熱雍滯氣機的身重,而是個心陽陽氣不足、能量不足,然後身體失去了、輕巧的這種運動情況,因此就表現了身重、倦怠、無力、翻身都翻不動。這樣一個證候,裡虛又兼有表證,就不能夠直接用辛溫發汗,仲景這裡,在這個條文裡是說“當自汗出乃解”,在什麼情況下這種裡虛又兼有表證能達到自汗出呢?就是通過機體的適當的調養,通過機體的康復能力發揮作用,正氣恢復了,如果能夠袪邪外出的話,這就是須表裡實,表裡是指的裡外的正氣,這個實不是指的邪氣盛,是指正氣的充實,表氣的充實,裡氣的充實,表裡之氣都充實了,機體發揮袪邪的能力,津液也恢復了,便自汗出而解,是指的這樣的一種情況。這裡所說的不可發汗,是指陽虛的人不可以用辛溫發汗,因此這屬於麻黃九禁。當自汗出乃解,我們臨床也不應當是等待觀望的,而應當是及時的用扶正袪邪的方法來治療.麻黃九禁,這9條原文我們就談完了,這9條提示了一個什麼樣的精神,我們下次課再講。

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