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听曹灵勇老师讲述经方的临床应用

听曹灵勇老师讲述经方的临床应用

经方的临床应用题目有点大,有这么多经方,有这么多应用,一个多小时就算是其中的一小点都讲不完,所以呢,我把题目缩小一些。张仲景的对医学的贡献很大,那么他最强的是哪一个方面呢?我觉得是他寒热并用的能力很强。我们临床上看到的病例,如果看到是纯粹的热证,或者是纯粹的寒症,都是比较好辨的,也是比较好治疗的。比如说,来了个病人,说自己怕冷,手脚冰凉,腹痛,便溏,喜温喜按,口淡不渴,得温则解,舌淡胖,苔白腻,脉沉。那怎么治疗呢?这个太简单了,理中、四逆,就是太阴少阴啊,那附子理中汤也可以,比较好治的。那如果说来了个病人,口渴,喜冷饮,汗大出,身热,脉洪大,舌红,那很清楚了,热证,对吧。纯粹的热和寒都是比较好治的,但是临床上这样典型的病人多不多呢?我的临床经验告诉我这样的病人是很少的,有当然有啦,遇上这样的病人你一定很开心,你很有把握啊,对吧。就像我前几天刚遇到个病人,一进来,一看就是脸色淡白萎黄,一看就没有光泽,我问他什么病,他说胃痛,我问他怎么个痛法,他说隐隐作痛(这个是曹老师自己概括的),自己说遇热就缓解了,大便溏泻,口不干,舌淡胖,和脸色一样,舌苔比较润泽,也不黄,那我就给他用理中汤加味。效果很好啊,当然很开心啊,我也很有把握,病人后来说吃了很多西药都没有用,用这个药很好。这样的病人的病很纯粹,这种病人一天30个里面也就1到2个,已经不错。大多数人呢,都有胃痛、肚子痛,便溏,心烦,口渴,还喜欢冷饮,饮后腹泻、腹痛,心烦,睡不着觉,看看舌头,红舌白腻苔,弦脉,那怎么办呢?理中汤?他心烦,口渴,舌红,喜欢冷饮,那怎么办呢?用栀子豉汤行吗?心烦,心中懊恼,口干,口渴,舌红,用栀子豉汤不行啊,吃了要腹泻。腹凉药则伤其阳,服温药就能助其热,往往是这样的病例,往往是寒热错杂,这个证候就是寒热错杂,寒热错杂,意思就是又有寒证又有热证,叫寒热错杂,对不对?这个词哪里来的呢?最早是有人总结张仲景的半夏泻心汤证的时候来的,叫做寒热错杂于中,导致升降失调,上呕下痢。现在我们推而广之,有寒又有热就是寒热错杂。       我们来看看最常见的外寒里热,寒包火,发热脉浮缓,发热恶寒身疼痛,烦躁,大青龙汤证。外面是寒邪,里面阳气要出来抗邪,但是营气卫气都郁闭在那里,那么阳气郁而化火,那怎么办呢,我们用大青龙汤。大青龙汤最重要的是麻黄和石膏。还有一个方子,桂枝二越婢一汤,也是以麻黄和石膏为主,而且这个方子在临床很有用,我刚刚前几天感冒,我就在吃桂枝二越一汤,我出差了一趟,发高烧,39.5度,我到省中去查了,然后挂了盐水,吃了退烧药,第二天高烧又起,又很高,到了40度,我就吃中药,抓桂枝二越婢一汤,麻黄开了10g,石膏也是10g,我当时是什么症状呢?恶寒发热,身上疼痛,无汗,心烦,口干,那明显寒包火,这个寒没有用辛温的发表,就不能去掉,没有辛凉药,这个热肯定去不掉,那不能单用,光用麻黄汤,更加助热了呢?用凉药呢,那郁闭更加厉害,本来就是郁积出来的。晚上吃了3副麻黄汤,麻黄质量太差了,后来汗出来了,大汗,我估计不会亡阳吧。结果第二天神清气爽。
       比如说,太阳病辩证,叫做栀子干姜汤,这是个原来是个伤寒,本来用发汗的方法,用泻下作用的药。大下之后必伤脾阳,病人就会表邪内陷化热心烦,再一个就是脾阳虚,就是有下痢,也许有虚性腹痛,用栀子干姜汤。栀子清心火,干姜温脾阳。这个临床应用也很广泛,一个苦寒,一个辛热。心烦加腹泻,就可以用这个方子,方子很简单,就这两个药。我跟随的孔老,善于妇科,最喜欢用两味药,栀子、肉桂,栀子寒,肉桂热,是不是女性有心肝火旺,脾肾阳虚的时候就可以用。
还有个左金丸,黄连加吴茱萸,黄连清心肝的火,吴茱萸温胃寒。又是两味一寒一热的药,临川也很常用,胃痛、反酸,胃痛是喜温喜按,怕冷的,又嘈杂反酸,有热的症状,但是这个胃又是寒的,那就是左金丸啊,治疗消化病的人常用。
有个附子泻心汤,三黄加附子,三黄都是苦寒的,甚至是泻下的,用麻沸汤浸泡之后给病人用的,不用来煎的。就是有心下热痞,热会阻滞气机,但是有恶寒汗出的表阳虚的症状,这就是里热外寒,用附子泻心汤。但是煎煮方法很重要,如果一起煎煮了喝,那不一定能达到治疗的效果,张仲景把三黄用麻沸汤用开水浸泡,附子久煎,混匀后服用。
就像乌梅丸,厥阴病篇的一张方子,临床上相当好用,治疗很多病效果都很好。也是寒热并用,乌梅、黄连、黄柏等煮汤,附子、干姜、细辛、桂枝之类做丸剂,寒药送服热药做成的丸剂,这样效果才好。寒药汤剂作用快,荡涤上中下三焦之热,而丸药比较慢,又下沉,温下焦的寒。是否这个理论成立不知道,但是效果的确是很好。
半夏泻心汤类方,包括半夏泻心汤,生姜泻心汤,甘草泻心汤。这三个方是最经典的方子。连、芩、夏、参、姜、草、枣,七味药组成半夏泻心汤,治疗心下痞。小柴胡汤证转变为但满不痛者,用半夏泻心汤。主要症状是三个,心下痞、呕吐、下痢。怎么解释?自古以来解释是寒热错杂于中,但是寒热能错杂吗?寒热怎么能在一起。有人说热在胃,寒在脾,那和黄连汤有什么区别?我的理解是:脾胃中焦阳气不足,运化失常,湿浊内生。这个人的表现就是胃口不好,大便也不好,可以用香砂六君丸治疗,但是不治疗,湿浊郁而化火,所以阳虚生内寒,有腹痛下痢,但是又有火,又有湿,变成湿热。湿热病的根源是脾阳不足。半夏泻心汤治疗湿热效果好,只要是湿热为患,用这个方子很好。参、草、枣补中益气,芩、连燥湿,半夏辛温,理气降逆化痰除湿,辛开苦降,标本兼治。
那么干姜泻心汤,甘草泻心汤有什么区别?生姜泻心呢可能是由于散水止呕能力强一些,甘草泻心汤可能是脾气虚厉害一些,也可以用党参代替。
柴胡桂枝干姜汤,寒热并用,书上的讲的是不详尽的。组成是柴胡、黄芩、干姜、炙甘草、桂枝、天花粉、牡蛎。柴胡、黄芩是清少阳郁火,解枢机不利;然而用了干姜、甘草,温脾阳的基本方,说明有脾阳虚的情况;天花粉、牡蛎是清热生津、潜阳。病人有口干、口苦、心烦、胸闷、少阳胆火扰心,下痢溏泻。乙肝、结肠炎、糖尿病,刘渡舟老师治疗这些疾病很多用这个方子,但是要满足口干、心烦、下痢。
调节寒热,主要就是要调畅枢机,那就是小柴胡汤。很多都有它的影子,比如柴胡桂枝干姜汤。当然白通汤也是用于治疗寒热错杂的。
《内经》提出甚者从之,里面寒的太厉害了,热药热性太重了,那估计会吐出来,寒热隔拒,那热药凉服、凉药热服。
乌梅丸,(条文略),在伤寒论中治疗蛔厥。第一要吐蛔,还要四肢厥冷,当然也是上热下寒,心烦。那现在有蛔虫的人没了,那乌梅丸还有用吗?乌梅、黄连、黄柏、人参、当归、泡附子、干姜、细辛、川椒、桂枝,一共十味药,当然还要做成丸。蛔的算则静,得辛则服,得苦则下。又主久痢,长期腹泻,几十年都有。我自己的医案:我有个病人,他从十几岁开始腹泻,一直到现在五十多岁,总的来说还没解决这个问题。经过问诊,着凉就腹泻,我想应该是寒证,但是病人脸很红。病人还喜欢喝凉的,而且腹泻顽谷不化,想用附子理中丸,但是脸和舌头都很红,苔是白腻,那有寒热,半夏泻心汤不够劲,肾阳虚也没办法解决。那么我就用乌梅丸,开汤剂,当然川椒、细辛没开,用了党参,苍白术,厚朴。开了七帖,不腹泻了,续方七帖,基本无复发,的确主久痢很厉害。乌梅还能柔肝,乌梅丸涉及到肝、脾、肾。乌梅丸还能治疗遗精,作用也不错。
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