孙曼之

日常病案摘录：麻黄汤用法一例
   
    党※峰    男   42岁     地址：略     （第681本）
   
    初诊：2012-1-1
       三年前意外坠落，垂直落地导致足跟骨折，愈合后走路局部疼痛拘胀，不敢踏地，活动一会以后减轻，才能走路。询纳便正常，形健唇红，舌红苔白腻，脉象两手沉洪：
处方：
    麻黄10克  桂枝15克  甘草5克   羌活5克
    独活5克  藁本10克  川芎10克  川断10克
    丹参10克  当归10克  三棱10克
                       水煎服，七剂

    二诊：2012-1-8
      足痛大止，仅站立过久时仍感不适，局部拘胀消失。近由于进食过多引起胃脘稍胀，询平素纳中偏小。二便正常。脉右弦左关弦短，舌红苔薄白。
   处方：
   上方加黄芪15克，水煎服，七剂

tcm007

此案我非常感兴趣？
问：1、病史欠详细
骨折后是保守治疗还是手术治疗？骨折的X片CT情况如何？如果是因为骨折累及关节面，创伤性关节炎引起的疼痛，可能就没效果了？
2、症状描述较少
肿胀的情况如何？皮肤颜色如何？局部是否有压痛？
3、治疗的思路是怎么样的，为何选用麻黄汤呢？
因为伤科的病症相对比较单一，有时除了局部的疼痛，很难发现明显的其他症状，饮食，二便都正常。不知道如何去辩证。

孙曼之

本案是为了配合说明前几天发出的“母亲忽然胳膊疼痛”一案，而从这几天的临床案例里面选出来的案例，用以说明麻黄汤的功效和用法。

孙曼之

首先，我们应该知道麻黄汤的功效究竟是什么？
伤寒论第35条：“第35条：太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”本条是太阳中风证，风为阳邪，善行数变，疼痛为其主要表现。本条明确指出本条的病机是中风，不必强解为伤寒。本方以麻黄辛苦温开发腠理，桂枝辛甘温通行经脉以解肌，二味合用可以发汗通经，再加杏仁苦温芳香以宣发肺气，甘草甘温健脾益营以托邪外出。本方虽然有发汗的作用，但是发汗除了解表外，实质上还具有温通瘀滞、通经止痛的重要意义。

孙曼之

既然麻黄汤证是发汗祛风止痛的主要方剂，于是本方在对于常见的各种因为风邪引起的疼痛就有了广泛的用途。本案应用麻黄汤的意义主要是宣通经脉瘀滞，经脉得以宣通，则疼痛自然解除。本证不属于外邪闭肺的太阳病，故减去杏仁，再加羌活独活以辛温通络，藁本引入太阳经脉，川断以补续筋骨，丹参以化旧瘀，三棱以活血，当归以养血温经。二诊见效，平素纳小，左手脉短，为气虚，再加黄芪以温升补气。

tcm007

感谢楼主的回答。
我是骨伤科医师，众所周知多是开刀为主，但是的确很多骨折病人后期就是主诉疼痛不适，肿胀，等
影像学检查也挺好的，就是痛，肿，酸。很难发现明显的其他症状，饮食，二便都正常。不知道如何去辩证。

请教孙老，此时如何着手？

另外本例，楼主说用麻黄汤主要作用是宣通经脉瘀滞。
那如果改用其他的的活血化瘀，通经脉的效果又会如何？

以上困扰，一直伴着我很久了，临床上也没有人指导
还请顺·孙老，指点一二，

孙曼之

回复：
    假如过早的使用活血化瘀的治疗方法，就会导致风寒进入血分，潜伏难解。本案属于三年久病，可以使用活血之法，但是麻黄可以由桂枝引入血分，麻桂相伍，焊猛异常，其疏通经脉的力量远大于一般的活血药物。

孙曼之

让我们再进一步研究一下麻黄汤。
    本方加入再加石膏、生姜、大枣，那就是大青龙汤。伤寒论第38条：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。”可见大青龙汤也是治疗太阳病中风证的，并且也是治疗无汗而身疼的，仅仅因为还有烦躁一证，就加上了石膏，它们的区别就在于内热烦躁，其他证状都相同。那么，假如本案还有内热，加上石膏就是了。

孙曼之

再看一下大续命汤。这是一首治疗中风证即今天现代医学称之为脑血管意外的方子，中风既然是风邪导致的急性疾患，可见把麻黄汤作为治疗太阳病中风证的主方是没有错的，由此又可见和大续命汤一样，大续命汤、大青龙汤和麻黄汤都具有通经宣散经脉瘀滞的功效。

水墨中医

此案如果水墨处置则如下：

桂枝茯苓丸并三仁汤加独活， 川芎， 川断，牛膝
    丹参， 当归，生地黄，乳香，没药。

[ 本帖最后由 水墨中医 于 2012-1-12 11:59 编辑 ]

水墨中医

病机为湿热淤阻太阳脉络。

水墨中医

如果脉像为沉弦紧滞，我可能采用孙曼之老先生的用药法度。但此案舌红，苔白腻，脉像沉洪，故我不会过用风药，虽然风药能够驱湿，也有一定的活血通络作用，但过用容易劫伤人的阴血，并且也容易助生燥火。老先生二诊后的病家脉弦，便是阴伤明征。

[ 本帖最后由 水墨中医 于 2012-1-12 12:21 编辑 ]

水墨中医

“沉洪”，主要是一个内燥湿火的脉像。所以水墨有不同的思考此案的角度。

麻黄与桂枝，在三部举按寻的脉位中均可应用。但麻黄在沉位的应用我一般是轻量作引宣的功效使用。麻黄破癥瘕积聚，针对的是一个寒郁下的气血津液淤结的见症，这时为这个使用麻黄，是有许多关窍的。

水墨中医

“我是骨伤科医师，众所周知多是开刀为主，但是的确很多骨折病人后期就是主诉疼痛不适，肿胀，等
影像学检查也挺好的，就是痛，肿，酸。很难发现明显的其他症状，饮食，二便都正常。不知道如何去辩证。”

这个“痛胀酸”的主述症状，一般都是气血津液的淤阻现象，也就是一般的循环障碍，这类症状是一个“闭合”的症候群，临床时要有“开通”的思想。具体到如何应用“开通”是要讲究辨证论治的，因为这个气血津液的淤阻有其内外在病因的，李静老师的衡通思想是破除这类病症的法宝。

[ 本帖最后由 水墨中医 于 2012-1-12 12:37 编辑 ]

孙曼之

欢迎水墨先生参与讨论并发表高见！

水墨中医

孙老先生谦虚了，水墨未亲见病家，仅是臆度而已。凭空而论，让老先生笑话。

孙曼之

回复楼上：
     先生不必多心，我们到这里来，各人谈自己的心得体会，分享给别人，正是一个互相切磋的好机会，胜似自个儿黑暗中摸索，相信大家一定也有同感，也希望先生不必拘束，继续多谈自己体会感悟！

zhao2002

引用:

原帖由 孙曼之 于 2012-1-15 15:58 发表
回复楼上：
     先生不必多心，我们到这里来，各人谈自己的心得体会，分享给别人，正是一个互相切磋的好机会，胜似自个儿黑暗中摸索，相信大家一定也有同感，也希望先生不必拘束，继续多谈自己体会感悟！ ...

是的，孙先生所说甚是。