1342393262

本人母亲，65岁。风心病多年。近半月前后胸胀痛，入睡后半夜即咳嗽。舌质淡，脉缓。平素每日服用降压药伊苏，维持血压长期45-155之间，上三层楼梯即心慌。

处方      制附子10克，红参15克，细辛4克红花4克。二剂胸胀痛愈，仍微咳嗽。量血压45-110。

现在想探讨的是附子有降压功能吗？如果有，那么这个45应该如何处理？脉压差太大了，西医我比中医更糊里糊涂，另外咳嗽从何入手治疗呢，西医的话该是循环淤血所致。汗一个，来此求教各位。

补充：迁延半月，一是家母隐忍未言，二是本人确实在用附子与否上难以下决心。上月去武汉检查，差点做心脏手术，外科专家说要立刻做，因为瓣膜已经阻塞大半。内科专家说还可以保守治疗先，故而暂时搁置。考虑几天才用上。

[ 本帖最后由 1342393262 于 2011-11-17 11:33 编辑 ]

草医

有是证用是药。有阳虚用附子、肉桂一类补阳药就不错，我管他是否有降压功能。难道没有血压计之前，国人就没有高血压？另外就是中药的双向性特点。

1342393262

谢谢啊，我主要是想顺带看能不能总结出一个规律来。附子温阳而升，升至则降。我觉得朋友说的这话好像有道理。但好像还抓不住，应该是药的四气五味上有说法

cha

本帖可与“名家脈診經驗整理‘帖2楼互看。
亦可与”中医治疗风湿性心脏病的突破“帖互看。

帖中：
风心病多年。近半月前后胸胀痛，入睡后半夜即咳嗽。舌质淡，脉缓。平素每日服用降压药伊苏，维持血压长期45-155之间，上三层楼梯即心慌。

PS
脉压差如此大的临床案例！
其机理为何很重要！
如果不用现代检查诊断。
纯中医如何诊断！
现代诊断和纯中医诊断与治疗应如何取舍？

楼主所问附子与血压的关系在此案如何理解与用药？
当然”附子与血压的关系“整体来讲不是此案就能涵盖。
但是此案机理很值得思考！

楼主近日几帖都于交流有益。
欢迎大家发帖交流。

cha

楼主在它帖的建议：
也来了一段时间论坛了，感觉有几个缺点。医师缺少一个系统学习的版块。每个版块都涉及到了一些内容，但每个版块都少了一个系统有序的学习过程。没有专人专门讲授或者录音。说白了就是不连贯。另外医案和下载区很好，但也是有一个问题，没有权威性的解惑。比如说我，很想学习脉和针灸还有经典，可是基础不好，论坛的帖子是不错，不懂啊，如果每个版块能有一个系统的学习，有一个指定的权威的解惑，那么我相信论坛会发展的更快


楼主是医道有心人，欢迎先生多提建议。
以下是我个人的看法：
1.目前论坛的站长与版主都是无私服务奉献。
  大家也都要为自家生计忙碌，所能抽出时间有限。
  所以需要大家多自觉发帖回帖。
2.论坛面向世界栈友对医道了解程度不同。
  就以现代学院教育也有分大专，大本，硕士，博士。。。
  还有细分各科养成重点不同，个人天赋兴趣不同。。。
  所以还是要自己看帖回帖为主！而这正是“论坛”的功能和用处！
  从中也能提高自己广交朋友好处多多。
  当然论坛版块版主们依自己特长或版块特色规划也能让大家更好交流。
  这是值得我们共同努力的方向。
3.论坛欢迎“百家争鸣”！结合临床论理言物。
  很多学科有人能专精做到常人不易相信的程度。
  论坛欢迎各方能人发帖论述！
4.热心回帖很重要！虚心理性很重要！
楼主近日帖中这两点都做的很好！向您学习。
希望能持之以恒（这个也不简单）并且能逐渐加大广度深度更好。
楼主帖中言及希望有“权威”（高手）来回应问题！
这个想法很好！但是人家非亲非故为何要免费来教大家？
所以论坛需要大家自觉自动共同努力。（论坛没钱请人）
“无私”是高尚的品格～但是只能要求自己不能要求别人。
但是“医道”是很特别的学科！
只要“克己复礼”“精诚认真”的互动！
定会有更多的“高手”来此结缘传承仁心仁术。
5.冒昧在此回复不周之处尚请见谅。

cha

1.高血压病的常见原因
高血压病的发病原因有许多方面，近年来的研究发现遗传•体质•体重•饮食习惯•精神心理状态•社会职业等都是引起高血压病的重要因素。中医认为高血压多因情志失调肝火上亢•肝肾阴虚肝阳上亢•饮食不调痰浊内蕴•气阴两虚•阴阳两虚等造成机体阴阳平衡失调，女性还可见到肝肾不足冲任失调。
2.血压的含义及表示
血压是指血液在血管内流动时，对血管壁产生的压力，因为是在动脉血管上测量出来的，所以又叫动脉压。血压高过大气压的数值，称为血压值。是以心脏收缩时产生的收缩压与心脏舒张是产生的舒张压之比（收缩压/舒张压）来表示。血压的单位用毫米汞柱（mmHg）表示，也可换算为法定计量单位千帕（kpa），1mmHg=0.133kpa。正常活动时虽然血压不断的发生变化，但由于机体内存在着各种调压控制系统，所以血压被维持在相对稳定的生理范围内。
临床测量血压多以左（右）上臂动脉为主。由于心脏呈周期性跳动，动脉血压与血流速度也随之呈週期性的增减，由此测出心脏收缩期血压和舒张期血压。当心室收缩排血时动脉血压迅速升高，在心室收缩中期，血压上升所达到的最高值，称为收缩压（俗称高压）；当心室舒张时动脉血压便迅速下降，在心室舒张末期，血压下降所达到的最低值称为舒张压（俗称低压）。收缩压与舒张压之差称为脉搏压(简称脉压),正常人为30～40mmHg。平均动脉压，是一个心动週期中各瞬间动脉压的总平均值。脉压和平均动脉压能更正确的反应心脏和血管的功能状态。目前临床所惯用的还是收缩压和舒张压这两项数据。
3.导致血压不稳定的生理原因
人体内的血压随时在波动，只是血压正常的人和血压不正常的人，其血压波动幅度不同罢了。由于血压的这种波动，就会出现血压高血压低的症状。导致血压不稳定的生理原因，可以归纳为以下几点：
（1）        心排血量     
从心脏排出来的血液量称为心排血量。如果心脏的收缩为大，排出的血液量就多其血压就高；如果心脏的收缩力小，排出的血液量少，血压也随之降低。
（2）        动脉内的血液量   
人体内的血液大约是体重的1/12。如果是输血等原因血液量急剧增加，血压便会出现一时性增高；如遇外伤大出血时血压就会降低。
（3）        血管的弹性
动脉血管弹性好血压可在生理范围内波动。如果动脉硬化失去弹性血压便会增高。特别是小动脉硬化，血压增高会更严重。动脉硬化，血管内径变窄，血流便不易通过。为了使血液流通全身各部位，心脏的收缩力就会增强，血压也随之升高。
（4）        末梢血管的阻力   
供给身体各器官所需要的血液流经小动脉时，小动脉会产生抵抗血液的现象，称其为末梢血管阻力。小动脉的阻力增加血压便会增高；反之，小动脉的阻力降低血压也随之降低。
（5）        血液的粘滞度     
血液的粘滞度，即指血液的粘性。血液粘滞度高会让血液流速减慢使血压增高；相反血液黏滞度低即可使血压下降。

PS
先对血压做个初步的了解。
再来思考探讨机理与治疗。
脉压差如此大的临床案例！
其机理为何很重要！
如果不用现代检查诊断。
纯中医如何诊断！
现代诊断和纯中医诊断与治疗应如何取舍？
辩证论治与方证专药！
辩证论治与现代辨病！
欢迎多角度发帖交流。

[ 本帖最后由 cha 于 2011-12-15 13:17 编辑 ]

zhao2002

似乎可以用瓜蒌薤白之类，附子不可大量，久用于风心病。李可老有经验，有成有败，谨慎！

cha

观原案：
血压长期45-155之间。
楼主处方治疗後量血压45-110。
可知舒张压45没有改变。收缩压从155降到110.。

这里就血压来看：
心脏收缩时的动脉心出血量没有因为治疗处方改变。
所以舒张压治疗前後都一样在45。
为何用药後心出血量没有增加呢？
正常人来讲用楼主的方子後动脉心出血量应该会增加。
但是患者心脏瓣膜有器质性病变导致心出血量尚未增加。
收缩压从155降到110是为何呢？
应是楼主处方用药后改善末梢血管的阻力和血液的粘滞度。
所以见到收缩压的下降。
这个案例的血压变化和患者的瓣膜器质性病变有很大关系。
随着病程的延长亦多见心脏肥大。

此案患者病情虽重（近半月前后胸胀痛，入睡后半夜即咳嗽，上三层楼梯即心慌。）
但尚未危急（观～脉缓）可知。若危急则见心律不齐汗出而喘。。。

患者舌淡而易喘气阳皆虚。舌虽未为“红”以年龄和病程看血阴亦有可能亏虚。
咳嗽（此处非外感所致）楼主言西医的话该是循环淤血所致。
临床亦多见肺积水咳喘。
病案中没有“痰”的症状和脉象叙述。
此类病症确实要注意有没有“痰”！
02版主楼上所言甚是要点。
上述就本案血压生理病理变化分析交流。
请大家指教。

cha

风湿性心脏病简称风心病，是指由于风湿热活动，累及心脏瓣膜而造成的心脏病变。表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和（或）关闭不全。患病初期常常无明显症状，后期则表现为心慌气短、乏力、咳嗽、肢体水肿、咳粉红色泡沫痰，直至心力衰竭而死亡。有的则表现为动脉栓塞以及脑梗塞而死亡。本病多发于冬春季节，寒冷、潮湿和拥挤环境下，初发年龄多在5~15岁，复发多在初发后3~5年内。.。。。

现代医学论述可自己百度搜索“风心病”。

楼主案中没有说明二尖瓣或三尖瓣瓣膜损伤状况。
可以向检查医院西医专家询问详细，这样对分析掌握病情和治疗有帮助。
了解西医风心病心脏瓣膜脱垂或关闭不全所导致的生理病理变化。
此案中医诊断可归于“胸痹”。
西医学理辩病治疗和中医的辩证论治在临床上都很重要。
中西医理可以相互结合对临床疗效提高有益。
我们再看中医的辩证论治。

cha

中医的“胸痹”不单是现代的风心病。
还可包括心梗，心绞痛，肺心病，食道癌。。。等病位在胸部的疾病。
胸痹的病机：
【原文】
师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。
今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。

这段经文的“师曰”我们可以知道医家代代相传！
脉象的诊断“阳微阴弦”告述我们胸痹而痛的病机。
上焦阳虚（极虚）。
所以出现胸痹、心痛等症状，以其阴弦故也。

那麽这是虚证还是实证呢？
【原文】
平人無寒熱，短氣不足以息者，實也。

以这条经文来分析仲师认为是“实”证。
虽然“阳微阴弦”告述我们胸痹而痛的病机～有上焦阳虚（极虚）。
但是”阴弦“显示了邪盛，对比现代说法可谓”器质性病变“。

【原文】
胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。
栝蒌薤白白酒汤方：栝蒌实一枚(捣)  薤白半斤  白酒七升。

这条经文的”脉象“叙述历代多有争议！
因为不是所有医家都能遇到，所以也有很多人认为是经文传抄错简。
这里不去考究这个问题。
”寸口脉沉而迟，关上小紧数“
我在临床上遇到风心病患者急性发作期。
诊脉时就遇到寸关脉律”乱“（好像沉迟小紧数）。
指下感觉说不清是单独哪些脉。脉道内就似漩涡乱流。
对比现代医学解剖生理病理後。
对于前贤的精辟论述形容很佩服！
呵呵！
虽是个人浅见也没有用论文形式系统论述。
本文所述观点对胸痹条文脉象的看法。
在国内相关论文可能还是首见。（几年前查过相关论文）。

中医辩证论治与辩病在临床都很实用！

cha

胸痹是否要用瓜蒌薤白之类呢？
看《金櫃》经文并非一定要用。
【原文】
胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。
如果以这条经文和楼主原案症状对比（不论脉象）。
“喘息咳唾，胸背痛，短气”两者十分相似！
喘息咳唾与咳嗽两者在程度上有差异。
“咳唾”与“咳嗽”虽一字之别个中病理机转有很大差别。
唾为肾之液；此处却是上焦阳虚不能运化水液的病理产物。
虽然也可思考为肾阳（命火）亏虚肾水上泛。
但看用方未见附子可知非也（胸痹别的条文处方有用附子）。
心肾同为少阴，此处是上焦阳虚。肺为太阴，心肺又为五脏之阳！
故可推知此处是上焦胸阳不振心肺阳虚所致水液失运化为痰饮。
痰饮虽是病理产物又转为加重阳虚的病因。
那用附子乌头就是肾阳虚吗？可能未必（临床亦可见有肾阳虚）。
因为附子通行十二经非单为温补肾阳。
细观经文“喘息咳唾”可知患者上焦是否有痰饮才是“瓜蒌”的病机用药重点。
仲师经典用字精炼！
难怪諸多前贤对学习《伤寒杂病论》有难以增删之论！
这里还可以再思考一个问题。
既有痰湿为何未见痰湿之脉！
脉证相符或脉证不符？舍症从脉或舍脉从症？
欢迎大家发帖交流。

1342393262

感谢cha版主的精辟论述。近来焦头烂额，很少进来了。家母目前无其它症状，然而疲惫无力加重，稍动则心慌气急。按分级而言，属心衰三级了。面色虚黄，舌淡苔白边有齿痕。我思虑终日，不得其法，亦不敢处方，不知先生可有良法？本想以建中汤建中，却又觉得太远。

1342393262

西医诊断是二尖瓣阻塞大部分

cha

楼主客气了！相互交流共同成长。
本帖可与“名家脈診經驗整理‘帖2楼互看。
亦可与”中医治疗风湿性心脏病的突破“帖互看。
还可看孙曼之先生所发“lbkd先生医案三人讨论集”系列帖。
（此系列帖有空时再细看，对你应该会有帮助）
医者临证时“平心静气胆大心细”这也需要自我要求锻炼！
您有孝心我相信您会调治好令堂大人的病。
每天详细四诊记录（写下来才不会忘记以後自己可以总结）。
血阴与气阳的变化要详观舌象和脉象！
我无良方！提供下列思路供您参考。
两尺脉沉取若仍有力有根则可先以“炙甘草汤”原方1～3～5剂。
每次服药前後自己详细四诊记录！
睡眠与饮食正常的话心慌气短就见改善。
若尺脉无力则需考虑用附子，可小量6克先煎再加上方。
如果您对附子应用有经验自行酌加减少。
1～3～5剂症状与舌脉变化自己细细体会！

瓣膜风湿与钙化（您言：阻塞）要另用祛风活血化瘀药物。
这个可先暂时不考虑，待生理活动改善後再考虑。
如果有挂水或用西药时要知所用药物并与中药分隔时间服用。
或停服西药单服中药。
临证变化很多上述思路交流供您参考！
还需由您自己决断。