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[名家心法] 中医学家邓铁涛

中医学家邓铁涛

【转帖】
中医学家邓铁涛
      邓中光刘小斌邱仕君整理
      编者按邓铁涛,广东开平县人,我国著名的中医学家。邓氏从事中医工作近60年,在医疗、教学、科研等方面都卓有成就。他十分重视中医基础理论的研究,对中医院校的课程设置、教材编写、教学方法等都提出很多宝贵建议,作出贡献。特别是在中医诊断学上用力尤多,有丰富的教学经验和临床经验。他理论联系实际,对中医理论的精髓———辨证论治方法作了深入的研究,抓住了提高中医药疗效的关键。
      对于争论较大的五行存废、寒温分合等重大问题,也较早撰文发表不少公允的见解,为中医学术界所接受。
      邓氏是著名的临床家,所诊治的病种,除内科领域的各种病症外,对儿科、妇科、外科的某些疾病也颇有研究。本文虽只重点总结了邓氏诊治心血管、消化系统几种疑难病症的经验,但足以反映出他善于补气、善治痰瘀的临证特色,同时也反映出邓氏既坚持中医辨证论治,又能融汇新知,中西医取长补短,务求切合实用的临证思路。
      在科研方面,邓氏除对脾虚与重症肌无力的关系进行研究获得重大成果外,在中药新药、新剂型的开发利用研究方面也作出贡献。
      邓氏一生刻苦钻研,勤奋工作,医疗、教学、科研之余,他还勤于笔耕,著书4部,近百万字,发表论文50余篇,还参加编写中医教科书数种。
      咏竹诗含翠,画梅笔带香。编完是篇,深受邓氏一生以发展中医药事业为己任,刻苦钻研,努力工作的精神所感染。一个人对事业的追求是需要这种精神的,否则,要像邓氏一样在中医药学的各个方面都能取得成就是不可能的。谅读者将与我同感!
      恬淡虚无,真气从之,精神内守,病安从来。
      ———《素问·上古天真论》
      邓铁涛,名锡才,广东省开平县人,广州中医药大学教授,当代著名中医学家。1916年农历10月11日出生于一个中医家庭。父亲邓梦觉,近代岭南温病名医,执业于广州市河南蒙圣上街,毕生以岐黄术济世。邓铁涛自幼受家庭医学熏陶,目睹中医药能为人们解除疾苦,即有志于继承父业,走中医药学道路。
      1932年就读于广东中医药专门学校,1937年毕业,为该校第九届毕业生,其后在香港、广州、武汉等地行医,1950年返回母校,1956年调广州中医学院工作。40多年来,邓铁涛在中医医疗、教学、科研上相继取得成就,1962年和1978年,广东省人民政府两次授予他“广东省名第四卷86老中医”称号。他临床上所诊治的病种,涉及内科各个不同系统的多种病症,尤其是对冠心病、高血压、中风、慢性胃炎、重症肌无力、慢性肝炎、肝硬化、糖尿病、红斑狼疮、硬皮病,及危重病的抢救等,积累丰富的诊疗经验;而诊疗经验的不断取得,又充实了他学术思想宝库的内容,先后对五脏相关学说、脾胃学说、痰瘀相关学说、伤寒与温病之关系、中医诊法与辨证、中医教育思想、中药新药开发、医史文献研究、岭南地域医学开拓等,提出很有价值的学术论点,对现代中医理论的发展产生积极影响。
      邓铁涛努力为中医事业工作,历任广东中医专科学校、广东省中医进修学校教务主任,广州中医学院教务处副处长,广州中医学院副院长,中华人民共和国卫生部第一届药品评审委员会委员,中华医史学会委员,广东省第四、五届政协委员,广州市科委顾问等职。现仍任中华全国中医学会常务理事,中华全国中医学会中医理论整理委员会副主任委员,中国中西医结合研究会名誉理事,广东省卫生厅药品评审委员会副主任委员,中华医学会广东分会医史学会主任委员,广州中医药大学硕士研究生、博士研究生导师,广州中医药大学学位评定委员会委员,国家中医药管理局中医药工作专家咨询委员会委员等职。著作及获奖项目主要有:《学说探讨与临症》,汇集从1955年至1981年间的学术论文54篇凡26万字,1982年5月由广东科技出版社出版,获广东省卫生厅科技成果三等奖;《耕耘集》,13万字,1988年上海中医学院出版社出版。《邓铁涛医话集》,12万字,1991年11月广东高教出版社出版;《邓铁涛医集》,40万字,1995年12月由人民卫生出版社出版。参加编写的《新编中医学概要》、《中医学新编》,分别获1978年全国科学大会奖,1979年广东省科学大会奖。研制成功的中成药“五灵止痛散”,获1985年广州市科技成果四等奖,技术转让费5万元全部贡献给国家振兴中医基金会。主编《中医名言录》,获1991年广东省中医药管理局科技进步二等奖。主持“脾虚型重症肌无力临床研究及实验研究”,获1991年国家中医药管理局科技进步一等奖,1992年国家科技进步二等奖,这是建国以来我国中医药学界不易获得的奖励级别。从1984年至1995年的10余年间,他虽然年近古稀,却仍然承担医疗、教学、科研的重担,是两项国家科研课题负责人,是国家教委全国重点学科中医院校内科的学科带头人。而更重要的是,他把自己日思夜想的中医药问题,写成几封(篇)很有分量的信件及论文,在我国中医药界引起了强烈的反响。
      邓铁涛连续撰写了“中医学之前途”、“试论中医学之发展”、“新技术革命与中医”、“中医发展的现状与问题”等医政论文,提出系列方针大计,反映了全国广大中医同仁的愿望和呼声,同时也体现了他为发展我国中医事业的一片赤诚之心。
      邓铁涛更是一个出色的中医教育家,他培育英才,桃李满天下。为表彰他对我国中医教育事业做出的重大贡献,1993年9月9日,在我国第九个教师节来临之时,中共广东省委、省人民政府隆重举行“广东省庆祝1993年教师节暨表彰优秀教师大会”。大会决定:广州中医学院第四卷87内科教授邓铁涛荣获广东省1993年南粤杰出教师特等奖,奖金5万元。
      邓铁涛功成在晚年,他从一名普通的中医生,一步一个脚印,跨越近代、现代两个社会长达半个多世纪的历程,终于成为我国著名的中医学临床家、中医学理论家、中医科研专家、中医学教育家。名医成长之路值得后人借鉴,他曾写有一篇题为“万里云天万里路”的自传体文章,文内由衷之言,使我们从中得到鼓舞和启发。

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学术精华
      邓铁涛在长达半个多世纪的中医医疗、教学、科研实践中,融古贯今,逐步形成一个既全面又有个人特色的学术思想,提出一系列对现代中医学发展有影响的理论学说,主要包括:一、五行———五脏相关学说五行学说起源于古代哲学,历史上唯心论者运用得较多。随着历史的推移,学术界对中医五行学说的内涵了解甚少,在把古代的五行学说视为循环论、机械论的同时,亦把中医的五行学加以批判否定,60年代初就有人主张把五行学说从中医学教材中废弃。
      应当怎样的看待中医的五行学说?邓铁涛自60年代初起,研读先秦诸子百家之说及历代医家对五行学说的论述,并结合自己多年临证教学实践经验,先后发表了“中医理论的核心”、“中医五行学说的辨证因素”、“略论五脏相关取代五行学说”等论著,体现了他既继承中医五行学说的精华,同时又主张将其具体落实于五脏,以“五脏相关说”称之,更好为中医临床教学科研服务的指导思想。
      (一)中医的五行学说是中医理论体系核心之一中医学作为一个医学理论体系,究竟有没有“核心”?邓铁涛在回答此问题时,指出中医的阴阳五行,虽然带着古代哲学的“胎记”,但它与医学结合之后,已成为医学上的阴阳五行,它通过阴阳五行的分类方法,把人体的脏腑组织以及它们之间复杂的生理病理联系和人体与外界环境之间之相互关系进行了归纳。因此,它应该是中医理论体系的核心内容之一。
      中医的五行学说,主要落实于脏象学说。脏腑配五行这一抽象概念,是经过历代无数医家的临证实践提炼出来的。把人体的功能归纳为五大系统(五脏),内外环境都与这五大系统联系起来,生理、病理、诊断、治疗、预防等方面,都可概括于五者之中,并在医疗实践中起到指导作用。
      古代的学者在对五行与五脏相关联系方面已做了很多研究,如汉代张仲景以《脏腑经络先后病脉证治第一》作为《金匮要略》的总论。宋代钱乙对儿科提倡五脏辨证,研制泻白散、泻青丸、泻黄散等著名方剂,白、青、黄,分别代表着肺、肝、脾。金代张元素从脏腑出发,进行药物研究著《脏腑药式》,按五行五脏辨证用药。明代楼英《医学纲目》,即以脏腑为纲目归类临床复杂病证,而五脏六腑者,亦即五行也。楼氏曰:“昼读夜思,废飧忘寝者,三十余载,始悟千变万化之病态,皆不出乎阴阳五行之病态。……五脏也,六腑也,十二经也,皆一五行也。”第四卷88邓铁涛赞同上述医家的学说论点,并指出古人虽然已经认识到五行的中心实体是五脏,但仍沿用五行的理论框架受其束缚,存在着名实不符、内容与形式不统一的缺陷,这则需要我们去研究改进。
      (二)中医五行学说的内涵要改进提高发展中医的五行学说,就要对其内涵进行探讨。邓氏认为,中医的五行,饱含着辩证法的因素。例如五行的相生相克,就不单纯是木生火、火生土、土生金、金生水、水生木的问题;也不单纯是木克土、土克水、水克火、火克金、金克木的问题。五行相生相克,都是在相生的同时又寓有相克的关系,在相克中又寓有相生的关系,这两个条件是正常现象所必须具备的。如果五行中只有相生而没有相克,则不能维持正常的平衡;如果只有相克而没有相生,则万物无以化生。所以,两者不能截然分开,必须生中有制,制中有生,相反相成,才能运行不息。
      五行的任何一行都有生我、我生、克我、我克四个方面的关系,因而构成互相依存、互相制约的正常关系。例如肾水之精以养肝,肝木藏血以济心。心火之热以温脾,脾土化生水谷精微以充肺,肺金清肃下行以助肾水,这就是它们互相资生的关系。而肺金清肃下行,可以抑制肝阳上亢;肝木的条达,可以疏泄脾土的壅滞;脾土的运化,可以制止肾水的泛滥;肾水的滋润,可以防止心火的亢烈;心火的阳热,可以制约肺金的清肃太过。这就是它们互相制约的关系。当这一关系失去平衡,互相资生或互相制约的某一环节出现偏差,就会发生疾病。为说明这一理论,邓氏早于70年代初,曾绘画五脏相关病机图用于教学,现将图中主要内容摘录如下。
      1肝病与他脏的关系。有肝木乘脾土、木火刑金、肝不藏血致心虚(木不生火)、木盛火炽(肝木过盛致心火炽盛)、肝虚及肾等病理变化。从上述可见,金本克木,但临床上则多见木火刑金之证,较少见金乘木之证。肝木乘脾土所见为实证,而肝虚之证多及于肾。
      2心病与他脏的关系。有火旺烁金、血不养肝、火不生土、心肾不交、引动相火下损肾阴等病理变化。从上述可见,心主火,肾主水,肾水本克心火,但两者的关系却可因心火引动肝火而损及肾阴,水与火宜交不宜分,所谓“阴平阳秘,精神乃治”,反映水火两脏矛盾的统一。
      3脾病与他脏的关系。有脾虚肺弱、土壅木郁、脾虚肝横、心脾两虚、土不制水等病理变化。从上述可见,土壅木郁、脾虚肝横,均可以引致肝气横逆之证;土本克水,但脾虚反引致肾水上泛。脾病导致心肺病者,以虚证为多。
      4肺病与他脏的关系。有逆传心包、肺虚及脾引致痰水凌心、肺虚水泛、肺虚不能平木等病理变化。从上述可见,火本克金,但肺虚引致脾虚,使水饮凌心,心反受累;肺本为肾之母,但肺虚及脾、脾不制水,而使肾水泛滥,形成水肿;金本平木,但金虚不能平木,肝火易动,则证见肺虚肝盛。
      5肾病与他脏的关系。肾为先天之本,病重、病久必及肾,伤害元阴元阳。主要病理变化有肺肾阴虚、肾阴虚肝阳亢、脾肾阳虚、肾水不能上济心火、亡阴亡阳、阴阳离决等。从上述可见,肾在五脏中,其作用不亚于心脏。先天之本不能恢复,则病将不愈。肾阴与肺、肝之病比较密切,肾阳命门则与心、脾之病较密切。肾水实证较少,若有之则多属膀胱。
      从治疗上看五行的生克关系,邓氏经常引用《难经》“东方实西方虚,泻南方补北方”的理论加以指导。一个肝木盛实、肺金虚弱的患者,应该如何论治?可以有三个方案:①平肝补肺;②平肝补脾;③泻心补肾水。根据《难经》的意见,第三个方案最好,不论针灸或用药都可以用这第四卷89个办法。中医有隔一隔二的治疗方法,实受五行生克在诊疗上运用的影响,如果中医治疗有空洞的肺结核患者时,就想到应用“培土生金”的办法,重用补脾的药物,产生了效果,这就是“隔一”之治。又例如无黄疸型传染性肝炎,中医过去没有这个病名,现在认识了这种病,根据中医理论,这种病的病机多属肝郁脾虚,治疗原则上,一般用舒肝(疏肝)健脾(补脾)为主,使肝木舒畅而脾土旺盛。虽然目前中医界对该病病机看法还不一致,但是在五行肝和脾的理论指导下,见肝之病,知肝传脾,当先实脾,即治肝病者不能不顾及脾,治脾者不能不顾及肝,这些基本原则还是相同的。
      五行学说除了脏腑相关外,还有五脏与五官四肢百骸的相互关系以及与自然界的相互关系。如肝开窍于目,木旺于春之类,在治疗上都有实际意义,并有临床治验案例。
      综上所述,邓氏以为中医的五行学说,不应把它简单地视为循环论、机械论,它既有丰富的内涵,同时也饱含着许多朴素辩证法思想。五行生克制化关系,实质上是脏腑组织器官之间、人与环境之间、体内各调节系统促进和制约之间的关系。五行学说指导临床治疗的过程,实质上是使人体遭到破坏的内稳状态恢复正常的过程。但今天我们是否仍沿用“五行”这个名称,则需要认真考虑。
      首先,中医五行学说虽来源于哲学但不等同于哲学。假哲理以言医道,乃中医学术特点之一。由于寓哲于医,一些中医基础理论带有哲学的色彩,义理玄妙,难以为现代读者所接受,这正是我们要整理中医基础理论,使之系统化、规范化、现代化的原因之一。今天,中医现代化的呼声高了,我们何不及早剥去中医“五行学说”的哲学外衣,还其“五脏相关学说”的科学内核之实呢?其次,中医五行学说没有停留在《内经》时代,其内容不断发展充实,今天已处于从量变到质变的飞跃前夕,大量临床研究、实验研究、文献研究的成果,已为五行学说正名五脏相关学说提供了依据。对于这点,大家都有共识:所谓五脏相关,就是指在人体大系统中,心、肝、脾、肺、肾及其相应的六腑、四肢、皮、毛、筋、脉、肉、五官七窍等组织器官分别组成五个脏腑系统。在生理情况下,本脏腑系统内部、脏腑系统与脏腑系统之间、脏腑系统与人体大系统之间、脏腑系统与自然界社会之间,存在着横向、纵向和交叉的多维联系,相互促进和制约,以发挥不同的功能,协调机体的正常活动;在病理情况下,五脏系统又相互影响。简而言之曰:五脏相关。
      (三)五脏相关说取代五行学说80年代后期,邓氏正式提出:“五行学说应正名为五脏相关学说”。这主要是近二三十年来,他一直运用五脏相关的理论解决临床难题,指导研究生进行临床研究及实验研究,研究的成果证实五脏相关学说的理论价值及实践意义。
      例如对冠心病的辨证论治。邓氏认为冠心病其病位虽然在心,而与他脏相关密切。治一脏可以调四脏,调四脏可以治一脏,此即张景岳五脏之气互为相使之意。处方则是健脾益气的四君子汤及除痰的温胆汤。调理脾胃可以安五脏,心与胆通,治心宜先温胆,胆通则心自安,故温胆汤成为邓氏治疗冠心病痰湿证的基本方。他的研究生梁德任,通过对50例冠心病病案资料分析,取得“脏腑相关学说治疗冠心病”的科研成果。
      又例如对充血性心力衰谒(心衰)的临床研究,邓氏指导研究生李南夷,通过45例心衰患者的临床观察及实验研究,又总结出“五脏相关,以心为本”的理论。心衰病位在心,而与五脏第四卷90相关。在心衰发生发展过程中,肺、脾、肾、肝都起一定的作用,将心孤立起来就不能正确地认识心衰的病因病机。久患肺胀,失于肃降治节之功,通调水道不利,水津不布,痰水内结,则可遏伤心阳,阻塞心气;久患肾病,肾虚火衰则水饮内停,上凌于心;久患脾病,不能为胃行其津液,气血生化无源,脉道不利。心衰以心病为本,他脏为标,治疗重点应调理心脏的阴阳气血,并重视脾肾二脏,兼以益气健脾,温阳补肾。这一研究,为邓氏治疗心衰的两个验方———暖心胶囊、养心胶囊的中药新药开发,提供了理论依据。
      综上所述,用五脏相关学说取代五行学说,既可以继承五行学说的精华,又可以赋予现代系统论的内容,体现中医学整体观的理论,解决中医五行学说名实不符、内容与形式不统一的矛盾,使中医的理论更易于为现代学者所理解掌握,有利于中医临床、教学、科研工作的开展。

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二、脾胃学说之继承与发扬邓铁涛自50年代末开始研究脾胃学说,先后发表“祖国医学的脾胃学说提要”、“略论脾胃学说”、“李东垣的脾胃学说在临床上的应用”、“补脾与免疫功能的关系”等论著,体现继承前人脾胃学说精华并使之发扬光大思想。
      (一)中医脾胃学说提要中医的脾胃学说,是从解剖认识开始,通过2000多年的医疗实践而不断丰富起来的。
      《内经》认为脾与胃一脏一腑,生理上主受纳与运化的功能,所谓“脾胃者,仓廪之官,五味出焉。”“脾合胃,胃者,五谷之腑。”“胃者,五脏六腑之海也,水谷皆入于胃,五脏六腑皆禀气于胃。”《内经》对脾胃功能的论述散见于各篇,现摘要列表如下:脾胃与整体的联系主肌肉主四肢开窍于口其荣在唇其志为思统血经络足太阴(脾经)足阳明(胃经)与外界的联系五行———土(脾为湿土,胃为燥土)四时———旺于四季之末(又主长夏———六月)六淫———湿五味———甘五色———黄五臭———香五声———歌五畜———牛五谷———稷第四卷91脾与胃分属一脏一腑,共营受纳与运化的功能。《内经》论运化的过程,大略如下表:饮食→胃→脾散精于肝→筋浊气归心→脉→肺百脉皮毛六腑→留于四脏肺→膀胱→水精四布→五经→五脏阴平阳秘《内经》有些论述,看来较难理解,特别是与外界联系的部分,在脏象学说中,的确有其牵强附会的地方,要逐步加以扬弃。但《内经》把人体看成是一个整体,并建立在脏腑经络系统中,这个观点已在医疗实践中反复证明确实行之有效。人与自然界的联系,从机体内外环境统一的观点来看,也是合于辩证法的。至于其中有不尽合理之处,则可以批判地继承。
      根据《内经》关于脾胃的论述,后世医家认为脾胃为气血精津化生源泉,是人体五脏六腑四肢百骸筋脉皮肉经络等赖以生长发育、进行正常新陈代谢活动的物质基础,故有“脾胃为后天之本”的说法。汉代张仲景《金匮要略》提出“四季脾旺不受邪”,以大、小建中汤及黄芪建中汤等建立中气,执中央以运四旁。这对金代李东垣的影响很深刻。
      邓氏认为,脾胃学说的代表作首推金代李东垣的《脾胃论》、《内外伤辨惑论》两书。李东垣乃脾胃学说宗师,邓氏对其学说钻研不倦,体会尤深。
      (二)李东垣脾胃论研究邓氏从临床研究的角度,提出李东垣脾胃论的四个要点,一是内因脾胃为主论,二是升发脾阳说,三是相火为元气之贼说,四是内伤发热辨。
      内因脾胃为主论。邓氏总结李东垣学说,认为人体内在元气充足,则疾病无从发生,而元气充足与否,关键在于脾胃是否健旺。这一论点可以看作是张仲景“四季脾旺不受邪”理论的发挥,既指出脾胃健旺则百病不生,又指出治病必须注意脾胃有无损伤。
      升发脾阳说。脾胃是人身升降枢纽,脾主升,把水谷精微之气上输心肺,流布全身。胃主降,使糟粕秽浊从下而出。一升一降,使人体气机生生不息。主张升清降浊以调理脾胃,而升清降浊两者中,主要方面又在于升清,许多疾病的发生,与脾阳不升有密切关系,故李东垣创立不少以升阳为主的方剂,而邓氏则古方今用以治现代医学之疾病,如以升提的理论治疗内脏下垂或血压偏低的患者。而对于一些舒张压偏高而脉压差小的患者,如有脾阳不升之病机,也可以试用升阳治法。
      相火为元气之贼说。饮食不节,寒温不适,足以损伤脾胃;喜怒忧恐,劳累过度,便耗损元气。当脾胃受伤元气不足时,心火可能独盛,但这种独盛的心火,不是真正的阳火,而实在是阴火,是代替心火的相火,这种相火是下焦包络之火,为元气之贼。这种火与元气不两立,一胜则一负。
      后人对“相火为元气之贼说”有异议,以为于理不通。但邓氏在临床观察中发现,脾胃气虚兼见虚火之证是有实践作依据的,脾虚体弱者易并发炎症感染,在补中益气汤或甘温补脾方药中加入芩、连,临床很常用,例如四君子汤合左金丸治疗慢性胃炎、胃窦炎,就有一定效果。
      内伤发热辨。邓氏认为李东垣在《内外伤辨惑论》提出的“甘温能除大热”的论点,是值得第四卷92我们去注意的一项理论与经验。
      一般对于发热特别是高热的病人,首先应从外感、实热证等去考虑,在治法上,多从解表、清热等方面着手。对那些久热不退的病证,也多适用养阴清热法。内伤发热辨提醒我们还要注意脾胃损伤的发热证,甘温法能除大热。
      (三)叶天士“养胃阴”说邓氏读清代叶天士《临证指南医案•脾胃》华岫云案语后,又总结了叶天士养胃阴说。李东垣长于治脾而略于治胃,胃属戊土,脾属己土,戊阳己阴,阴阳之性有别。脾宜升则健,胃宜降则和,李东垣升阳益气,其治在脾;若胃有燥热,或病后热伤肺胃津液,以致虚痞不食,烦渴不寐,便不通爽,九窍不和,舌绛咽干,都属胃病。这就不能用芪术升柴等药,必先用降胃之法,所谓“胃宜降则和”,宜用甘平或甘凉濡润以养胃阴,使津液来复,达到通降之目的。
      邓氏结合自己的临床体会,在治疗脾胃疾病中,凡出现舌嫩苔少,甚或剥苔而舌质嫩红少津者,多宜先养胃阴以固后天之本。如慢性萎缩性胃炎,就宜用益脾气养胃阴之法。
      从邓氏临床用药上,我们还注意到,他治疗本病比较注重养胃阴,从而体会到萎缩性胃炎之“胃脘痛”与一般胃炎或溃疡之“胃脘痛”有异。胃阴受损是本病较为突出的病理变化表现。
      临床上病患者多见胃病病史较长,体形消瘦,胃纳甚差,纳后胃脘胀闷疼痛,有灼热感或低热,反喜酸,舌苔花剥,甚则光剥无苔,脉细弱。根据邓氏之经验,剥苔是胃阴不足的重要指征,它的变化标志着病之进退。似可认为,胃阴亏损加之胃络瘀阻,胃失于滋润濡养,是引致胃腺体萎缩的重要病机。
      (四)治脾胃可以安四脏,调四脏可以治一脏邓氏认为《景岳全书》论治脾胃一节十分精辟,脾胃有病应当治疗脾胃,但脾为土脏,灌溉四旁,所以五脏都有脾胃之气,所谓“互为相使”,五脏有可分和不可分的关系。因此善治脾者,能调理五脏,即可以治脾胃;同样,能治脾胃,使食进胃强,就可以安五脏,这就是中医“五脏相关”的理论学说依据之一。
      治脾胃可以安四脏,脾胃论治的方与法,临床应用范围相当广泛,除了能治疗消化系统疾病之外,属于循环系统、呼吸系统、泌尿系统、血液系统、神经系统等多个系统多种疾病,都有采用治脾胃而收到良好效果的例子。
      邓氏治脾胃安四脏、调四脏治一脏的学说理论,近20多年来一直指导临床实践。例如补脾益损治疗重症肌无力、调理脾胃以治消化性溃疡病、注意养胃阴以治慢性消耗性疾病、实脾以治慢性肝炎、益气健脾除痰以治冠心病胸痹证、下法以治阑尾炎等,都体现了脾胃学说源于实践又能指导实践。
      中医脾胃的实质是什么?如何通过实验研究阐述这一理论学说?由于这一工作难度很大,邓氏从某个侧面提出自己的假设:从生理、病理来看,中医的脾胃应包括整个消化系统的功能与有关的体液;若从治疗脾胃的角度来看,范围就更大,除了能治疗消化系统疾病之外,属于其它系统的某些有脾胃见证(甚或没有脾胃见证)的范围相当广泛的疾病。中医脾胃学说已经对临床医学作出很大贡献,就当前来说,对预防医学、基础医学如有关免疫问题,也有很大的启发。
      第四卷93脾胃研究至80年代已经成为重要课题,尤其是对“脾虚”实质的探讨,各方面都有可喜的进展。但是,由于中医在对脾虚辨证上标准仍不统一,使不同的研究结果难以确切评价和比较。邓氏指导研究生开展中医脾虚证诊断指标的实验研究,通过采用中医四诊与唾液淀粉酶负荷试验和木糖吸收试验相结合的方法,对66例住院的消化性溃疡、慢性胃炎、慢性结肠炎属脾虚证型患者,与34例健康正常人作对照,结果表明脾虚病人唾液淀粉酶酸刺激后酶活性比值和木糖排泄率与正常人比较,明显低下(P<0.01),脾虚病人确实存在着植物神经功能紊乱和消化吸收功能障碍。因此,若能在中医四诊合参的基础上,逐步结合实验指标进行“五诊”合参诊断,对脾虚证的研究将是一个可喜的进步。

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三、温病与伤寒关系之探讨
(一)伤寒孕育了温病,温病发展了伤寒中国医学到了汉代,张仲景作了一次全面的总结,写成《伤寒杂病论》一书,其中《伤寒论》按六经分证系统讨论了外感疾病的治疗规律,至今仍被奉为圭臬。2000多年来,经历代医家的注释,已有了重大的发展。但《伤寒论》毕竟详于寒而略于温;到清代发展起来的温病学说,是一个重大突破。邓氏认为,伤寒孕育了温病,温病发展了伤寒,正如吴鞠通《温病条辨》凡例说的“是书虽为温病而设,实可羽翼伤寒”。
      温病学说的形成,经历了相当长时间的酝酿,即所谓寒、温之争;温病学说形成后,又有寒、温分合之争。邓氏认为,对于温病派与伤寒派,必须从其历史发展上去加以研究。可以说从伤寒学说发展到温病学说,是临床实际的需要,是历史发展的必然。
      由于社会发展了,疾病谱也不断变化。临床医家已越来越感到对许多温热病按《伤寒论》六经辨证及辛温之剂不能解决,应当对仲景学说进行修正、补充。如刘河间重视火、热的一面,而吴又可重视戾气、疫毒,等等。因此,邓氏认为,温病是在《伤寒论》基础上发展起来的,补充了《伤寒论》“略于温”的不足,可以说温病是伤寒学说的发展,但假如认为既然是发展了,便可以一笔抹煞了伤寒派,取消了伤寒派的宝贵的经验———方与法,那也是错误的。同样,认为温病派微不足道,而一笔抹煞了温病派数百年来的治疗经验,也是不对的。伤寒与温病的学说和方法同样是我国医学宝贵的遗产,应该以科学的方法,对临床治疗进行研究与实验,进而加以发扬。
      (二)寒温合流,关键是辨证上要统一过去认为伤寒与温病两学说有如水火之不同,两种辨证方法是不能统一的。其实,《难经》说:“伤寒有五”,已把温病归属于伤寒,张仲景继承《内经•热论》及《难经》之精神而作《伤寒论》。所以《伤寒论》中有“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。若发汗已,身灼热者,名风温”等关于温病的论述。但是由于时代所限,仲景之论确实详于伤寒而略于温热。相形之下,温热病的辨证论治确为温病学家之所长,过去两派之争,实际上是因他们各有所长所致。基于两派本是一脉相承历史发展的结果,不应长期分争对立的认识,邓氏主张把两派之所长,首先结合临床实际,在外感病的范围,从辨证上加以统一,实属必要,这是寒、温两派走向统一的关键所第四卷94在。
      为了研究统一辨证的可能性与必要性,邓氏以外感的病因、病机加以分析。
      关于外感的病因,有其认识的发展过程。晋以前,认为:①冬时触冒风寒;②感而即发为伤寒,不即病到春发为温病;③冬不藏精到春发病为温病;④非其时有其气可发生时行病。总之人体不能适应气候环境的变化,外邪自皮毛而入者为外感病。明代吴又可认为外邪厉(戾)气,杂气从口鼻而入,则发为瘟疫病。清代吴鞠通《温病条辨》对前人学说作了总结,认为外感之因是:①气候、环境的变化;②正气不足以拒邪(冬伤于寒、冬不藏精);③致病物质(戾气、杂气)的伤害。这是比较全面的外感病因的论述。由此而论,外感病的病因存在共通点,随着历史的发展,对外感病的病因之认识是可以趋向一致的。
      从病机来看,伤寒、温病亦存在共通点:

①伤寒分六经,是病邪从三阳至三阴,由表及里的传变过程;温病分卫气营血与三焦,也是病邪由表及里的传变过程。伤寒化热入里病及阳明,温从表(卫、上焦)入里病及气分、中焦,三者的主证是一致的,只是温病学派补充了不少内容而已。
②寒与温之为病,并不是一成不变的,刘河间六气皆从火化之说,已为后世医家所接受。
      推而广之,以大量文献和临床实践来看,温病也有寒化之证。《温病条辨》中焦篇和下焦篇都有寒温证治,就是明证。

③病邪由表及里的病机认识是共通的,若从六经、卫气营血、三焦之病机加以比较,阳明、中焦气分的证候也是基本相同的;但三者又有其不同之处,说明三种辨证方法各有长短,必须统一起来使互相补充,才能达到较为全面。
      外感病辨证应如何统一?过去有几种方案:

①以六经为统一纲目;
②以卫气营血为统一纲目;
③以表里寒热虚实为统一纲目。邓氏根据旧有文献,近几十年的临床报导以及自己的临床经验体会,拟订外感病统一辨证纲要如下:第四卷95外感病的病程变化,有一定的演变规律,前人名之为“传经”或“传变”等。这是祖国医学在“动态观”、“天人相应观”与“整体观”的指导下总结出来的宝贵理论。疾病的传变取决于以下三个条件:①邪气的性质与环境的影响;②患者的体质;③调摄护理与治疗之得失。以上诸因素的影响使疾病的“传变”的证候表现变化多端,若能灵活掌握上述之纲要进行辨证,则纲举目张,免致茫无头绪。
      (三)展望邓氏经多年的研究认为,千百年来对外感热病的辨证论治,以《伤寒论》为宗师,自金元以降,有“六气皆从火化”(刘河间)之说,又有古方不能治新病(张元素)之论,宋代《和剂局方》这一官颁药典多用温热之剂,医界治病多用温药,流弊不少,因此治发热性疾病开始有寒、温两派。明代吴又可独树一帜,提出瘟疫多于伤寒十倍,遂开温病学说之先河。清代叶天士集前人之大成加上他有丰富的临床经验,创造了温热之论。对病因病机提出“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”说,辨证论治以卫气营血为提纲,遂与伤寒派寒邪自皮毛而入,沿六经而传变之旨大异。温病学说至叶氏开始自成体系,脱离《伤寒论》之藩篱,再经吴鞠通之《温病条辨》与王孟英之《温热经纬》之补充整理,温病学说乃进入成熟时期。
      本世纪60年代以来,在中医学术界酝酿着把《寒》、《温》两派统一起来,邓氏于1970年写成《中医发热性、传染性疾病的辨证论治》(见《中医学新编》)试图将《寒》《温》学说合冶于一炉。
      又于1981年在其专著《学说探讨与临证•外感发热病辨证刍议》一文中,再次将这一问题提出,加以补充修正。
      展望将来,邓氏有以下几方面看法:1中医学是综合性的科学,它重视宏观,重视整体,重视动态观察,重视具体问题具体分析。外感热病亦不例外,其理论必须保持这些特点,发扬这些特点,其中还应加强结合运气学说之研究,希望能有人能利用天文、气象、生物、物理、化学等多学科的最新的成就去研究传染病的流行病学与发病机制。这一研究一定会产生新的边缘学科。
      2引进西医的分析科学方法进行辨病,在准确辨病的基础上,按中医寒温辨证的理论与方法,进行辨证,实行辨证-辨病-辨证之方法,从而摸索出各个病证的规律,写成包括发热性、传染性、感染性疾病的《发热病学》。到那时,就可以不再用《伤寒学》与《温病学》去教育学生了。但此一工作不是十年八年所能完成的,中医院校学生今天还必须学习《伤寒论》与《温病学》。邓氏还主张把《伤寒论》扩大为《伤寒论学》,即把自仲景之后一些伤寒名家的理论与见解统编入教材中,使之成为一门现代的课程,不单只教学生以仲景原书。
      3论发热,除外感发热一大类之外,还有内伤之发热,这是中医学一大特色,这也是西医学至今未有而中医领先的伟大成就。“甘温除大热”之说倡于金元时代,距今已六七百年了,用甘温如参、归、术、芪之类治疗39~40℃之高热,这是中医之绝唱,应大大加以发扬、提倡与普及。因此在《发热病学》应加入“内伤发热”的内容。其中包括阴虚发热、阳虚发热、阴阳俱虚之发热。这样一来,这本巨著,自宏观到微观,从外感到内伤,从寒到温,从中到西,都包括无遗了。

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四、祛瘀法与痰瘀相关之研究祛瘀法属于理血法中的一个部分,是中医学中有其独特之处的一种治疗经验与理论。
      “瘀”是血流阻滞,蓄积于脉道之内外。血瘀形成的过程,一般是血已离经,未出体外,停滞于内。如跌打损伤,或因病出血处理不当,或月经、产后致络脉受伤等均可继发血瘀之证。
      气为血帅,气分受病亦引致血瘀之证。如因病气郁或气滞,使血行受阻,乃至血瘀。更有由于气虚,推动血行乏力,血行不畅,渐致血瘀;前者纯属实证,后者为虚中夹实证。此外,邪热入营入血,或温热、痰火阻遏脉络不通,均能导致血瘀之证。
      邓氏综上所述认为,引起血瘀的病证甚为广泛,临床各科的疾病都会出现有血瘀之证,实践证明凡兼血瘀的病证,用祛瘀法治疗,经常能收到良好的效果。
      (一)祛瘀法源于汉代,发扬于晚清邓氏认为,《内经》时代对“瘀”与“祛瘀”的问题,没有直接的论述,认识还浅。但至汉代张仲景《伤寒论》与《金匮要略》,对一些血瘀证证治则有较系统的阐述,有些理论与经方沿用至今,仍有很强的临床指导意义。例如桃仁承气汤治疗胸腰椎骨折早期,能缓解持续性剧烈疼痛,消除腹胀,尿闭,便秘等症状,祛瘀生新,为骨折的治愈创造有利条件。又如下瘀血汤不但可治产后瘀血腹痛,后世还有人用以防治狂犬病。再如治血痹虚劳的大黄虫丸,治肠痈的大黄牡丹皮汤、治疟疾肝脾肿大的鳖甲煎丸、治产后腹痛的枳实芍药散等,都是源于汉代仲景经方,邓氏运用它们防治各科血瘀病证,均有深刻的体会。
      汉代以后,祛瘀的研究续有发明,至清代王清任而大为发展,总结出一套治瘀的理论与方剂,形成一家之说,对后世影响匪浅。邓氏在其“清代王清任在临床医学上的贡献”一文中,较为推崇其有关气血之理论和与之相关的活血祛瘀之法以及所创的方剂。并认为王氏在《医林改错》中所创造的三十三方,大部分是活血化瘀的,其中益气活血法重用补气的黄芪,是活血化瘀法的一大发展。邓氏对王清任《医林改错》颇有研究,主要在以下几个方面:1接受其革新之精神,但未接受其“改错”之成果。王清任用了几十年的精力,把毕生最突出的经验载于《医林改错》中,该书也是他几十年亲身访验脏腑的记载,其原意以解剖部分为主,本想改前人之错,达到业医诊病,当先明脏腑,定论立方,要明病之本源的目的,可见其用心良苦,惟其受到历史条件的局限,访验某些脏腑组织,没有达到真切的程度。所以邓氏认为王氏在治疗上的贡献比之解剖的贡献更大,但这一亲验脏腑的行为本身是科学的,其出发点是具有革新之精神的。
      2实事求是,言必有临床依据,不尚空言。邓氏非常推崇王氏之主张:“医家立言著书,……必须亲治其证,屡验方法,万无一失,方可传与后人,若一证不明,留与后人再补,断不可徒取虚名,持才立论,病未经见,揣度立方。”邓氏引用王氏这段论述,意在倡导医者需经长期临床磨炼,才能著书立说;有正确的内容与观点,才能根据中医的理论体系去思考问题,去指导实践,不会随便用西医的理论去对号入座,能对上号的为科学,对不上号的便是非科学。邓氏这一专业思想认识对于今天中青年一代中医来说,是有深远教育意义的。
      3继承王氏祛瘀之法以治疑难病证。例如治疗中风后遗症,只要辨证为气虚血瘀者,邓第四卷97氏必用补阳还五汤,而且黄芪必须重用,其疗效良好,曾用此方治愈一截瘫患者;运用通窍活血汤治疗脑膜炎后遗症;运用血府逐瘀汤治疗胸部外伤以及顽固性头痛失眠之症;运用少腹逐瘀汤治不孕以及附件良性肿块;运用开骨散加黄芪下死胎等等,都有成功治验案例。此外,膈下通瘀汤治疗腹部瘀热作痛或有积块;身痛逐瘀汤治疗关节疼痛;癫狂梦醒汤治疗精神病;龙马自来丹与黄芪赤风汤治疗癫痫,等等,都有一定的疗效。邓氏还指出,王氏治疗天花病的通经逐瘀汤等六张方子,用之往往有效,建国前广东医家治疗天花、鼠疫等时行疫病,大都以祛瘀为宗旨,天花是病毒性疾病,这给后人以很大启发。
      4继承与发扬其擅用黄芪之经验。黄芪一药,邓氏甚为喜用,其使用之经验,除得益于李东垣的脾胃学说之外,还得益于王清任《医林改错》。黄芪乃升阳之药,如何掌握升降之机,以治高血压病为例,邓氏认为轻用则升压,重用则降压,气虚痰浊型高血压分量必须用30克以上,对于内脏下垂如子宫脱垂、胃粘膜脱垂患者,宜重用黄芪以升之。黄芪益气又能实卫气,治疗盗汗自汗容易感冒者,玉屏风散方中黄芪量宜用12克。黄芪在外科疮疡方面也是一味重要药物,治疗伤口久不愈合不断渗液者,可于补益气血之剂重用黄芪30克,内托正气减少渗液,愈合伤口。
      王清任《医林改错》中黄芪量最重用至八两(240克),邓氏效其法用以治疗截瘫,后又用90~120克量治中风后遗症属气虚痰瘀患者,对脾胃虚损之重症肌无力等神经肌肉疾病,黄芪量往往用120克至160克。当然,黄芪到底是药而不是粮食,用之对证则效,用之不当则偏差。
      黄芪以岷山地区出产者为佳,东北口外出产黄芪易燥热,故其产地很重要,不耐受其燥热者,可以五爪龙(南芪)以代之。
      (二)痰瘀相关研究邓氏巧用黄芪之法受王清任《医林改错》启发,但邓氏更赞赏王氏以气血为治病要诀而不偏执之经验。王氏补气消瘀之法,实补前人之未备,气虚气滞可以致瘀,通过补气理气可以祛瘀,祛瘀未必非攻伐之品不可,强调补气消瘀是王氏对中医内科学的重要贡献。
      王氏《医林改错》有气血理论及补气祛瘀治法,但未有论述“痰”的问题。痰与瘀的关系怎样?邓氏在防治心血管疾病及老年病的临床实践中,又提出“痰瘀相关”的理论学说,认为痰与瘀者是津液的病变,两者异中有同,它们是病理性产物的同时又可以成为致病之因素。祛瘀可考虑除痰,除痰宜结合化瘀,应对中医气血痰瘀的理论有机联系加以探讨。
      例如对冠心病心绞痛患者,根据《素问•痹论》“心痛者,脉不通”的认识,很多学者在对冠心病证治上都认为血瘀为患,采用活血祛瘀的治法,这当然是对的。患者心前区针刺样疼痛、舌黯红,为有瘀征候,但若舌苔黄腻浊,脉弦缓滑,症见胸闷压迫感,此乃痰浊之外候,故治则宜除痰化浊为主,处方温胆汤加藿香、郁金、布渣叶、党参、葛根、山楂等,祛瘀药只有丹参一味。可见“心痛者,脉不通”不单是血瘀为患,而痰浊闭塞,也是其主要病理机制。
      邓氏在对100例冠心病患者进行临床调查治疗基础上,提出“痰瘀相关”的学术观点,认为痰是瘀的初级阶段,瘀是痰的进一步发展。岭南土卑地薄,气候潮湿,广东人身体素质较之北方人略有不同,故冠心病患者以气虚痰浊型多见;而且冠心病患者多因恣食膏粱厚味,劳逸不当,忧思伤脾,使正气虚耗,脾胃运化失司,聚湿成痰,这亦是造成气虚痰浊型多见之因由。
      80年代中期,邓氏指导研究生陈立典,通过对45例男性冠心病患者血浆性激素、血脂水第四卷98平的对比观察,阐发了气虚痰浊型冠心病发病机制。实验研究表明,血浆雌二醇(E2)、雌二醇/睾酮(E2/T)值的异常增高及血清甘油三酯(TG)的增高、高密度脂蛋白(HDLC)的降低是男性冠心病属气虚痰浊型辨证的生化基础,上述生化指标可作为男性冠心病患者属气虚痰浊型辨证的客观依据。而该型患者血液流变性的改变,是痰病致瘀、痰瘀同属津液病变的反映。临床观察以益气除痰主方“温胆加参汤”治疗,气虚痰浊组症状有效率95.6%,非气虚痰浊组症状有效率80.6%;气虚痰浊组心电图有效率55%,非气虚痰浊组有效率42.1%。表明益气除痰法不仅对气虚痰浊型冠心病疗效显著,而且对非气虚痰浊型冠心病也有相当疗效,证实前人所说“凝痰聚瘀”、“痰多能瘀脉也”有实践依据。因此在临床用药中,治痰的同时应考虑佐以化瘀,治瘀的同时也可以考虑佐以除痰,或痰瘀同治,疗效优于单纯的一种治法。
      邓氏的另一位研究生张英民,对119例确诊为冠心病高血压病患者,按中医辨证分为四型:痰证43例、痰瘀证28例,瘀血证23例、其他证型25例,以及正常组30例,进行血小板聚集性和血脂水平的测定。结果痰证、痰瘀证、瘀证患者的血小板最大聚集率明显高于其它证型和正常组(P>0.01)。痰证和痰瘀证的血清胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇,致动脉硬化指数比值(AI)明显高于正常值和其它证型组(P<0.01),也高于瘀证组(P<0.05);高密度脂蛋白胆固醇较偏低(P<0.01、P<0.05)。对其中44例冠心病、高血压痰证(包括痰瘀证)患者以益气健脾化痰方药治疗后,血小板最大聚集率、血清胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇,其致动脉硬化比值(AI)明显下降(P<0.01);高密度脂蛋白胆固醇则有所增高(P<0.05)。上述数值治疗前后的变化反映了它们可能是冠心病高血压痰证的客观指标,说明中医痰浊痰瘀之邪与动脉粥样硬化病理机制有关。

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五、诊法与辨证
       中医诊断学是介于基础理论和临床各科之间的桥梁,又是临床各科之基础,涉及范围十分广阔。邓氏自60年代初主编全国高等中医院校《中医诊断学》二版教材,80年代中期又先后主编《中医诊断学》全国五版教材、《中医诊断学》教学参考丛书、《实用中医诊断学》等大型教学工具书,体现了其在中医诊断学领域强调注重“诊法”与“辨证”的两个基本观点。
      (一)中医四诊的实践意义中医的诊断,靠望、闻、问、切四诊。有些同志认为,现在已发展到利用原子、电子诊断疾病的时代了,还仅靠一双眼睛、一对耳朵、三个手指头来检查疾病,未免太落后了。邓氏认为不能这样看,中西医的检查,各有所长,应取长补短,不可偏废。例如慢性肾炎患者,临床症状已消失,中医认为已治愈了,但小便检查仍发现蛋白,西医认为未愈,促使中医再仔细辨证用药,以彻底治愈,弥补了中医的短处。又如阑尾炎患者,用非手术治疗,体温已正常,症状消失,白细胞也降至正常,西医认为炎症已愈,但患者仍舌苔黄厚,脉仍数,中医则认为病还未愈,仍需治疗,到脉静苔退,热证彻底消退后才终止治疗,从而又弥补了西医的不足。再如冠心病,现在诊断有心电图、心向量图、彩色多普勒、放射线、生化、冠状动脉造影等多种检查方法,可谓相当完善,但若进行中西医结合治疗,则仍需中医辨证分型。是瘀阻型?还是痰阻型?是心阴虚、心阳虚?还是阴阳两虚?弄明白后治疗就可以进一步提高疗效。
      第四卷99在临床工作中,经常遇到有的病中医检查不出来,西医检查出来了;有的病,西医检查不出来,中医检查出来了。例如一海军干部,眩晕原因待查住院已两月余,经各种检查,查不出原因,用各种西药治疗,依然无效。特邀邓氏会诊,初诊为痰证之眩晕,用祛痰法治之无效,后细为四诊,见其舌上苔白如霜,脉滑而缓,邓氏实践经验中凡苔白如霜多属水湿内困,脉缓亦湿象,故予五苓散汤剂治之,一旬而愈。痰湿可以说是同源,但治则有别。
      又例如某大学教师,患病半年,消瘦,纳呆,全身无力,卧床不起,查房时,不愿讲话,不愿睁开眼睛,除未作纤维胃镜检查外,其它需要作的检查都做了,就是不能确诊。但患者食欲越来越差,消瘦日益严重。邀请邓氏会诊,认为病人大肉已削,形瘦无力,舌光无苔,脉虚细,辨证当为虚损,属胃阴虚。后来,经用养胃阴、健脾益气方药,如人参、沙参、麦冬、淮山、芡实之类治疗,使这个卧床不起的病人病况日益好转,精神振作,食欲增进,体重增加,逐步能下床走路,最后治愈出院。
      中医望闻问切四诊合参,但应注意在共性中抓个性,通过四诊去发现一些特殊的症状体征,如有汗无汗,口干口苦,舌体形态,舌苔颜色厚薄,寸关尺三部脉象等。有些症状体征,往往西医认为意义不大,而对中医辨证用药却很有帮助。例如舌苔白如霜,过去舌诊的文献很少提到这个问题,邓氏曾会诊多例舌苔白如霜患者,均以五苓散治之获效。一青年人患尿闭,每天靠导尿解决,邀邓氏会诊时见其脉缓,苔白如霜,辨证为水湿内停,肾不纳气,故用五苓散汤剂治之,服一剂后不用导尿,而可以自行排尿了。病者自述服药约二小时后自行小解,先排出一些气,接着便有尿液排出,继服三剂便痊愈出院。
      邓氏认为,一些西医无法明确诊断的疾病,可以按照中医诊断有效指导治疗;即使是西医明确诊断了的疾病,如能采取中西双重诊断的方法,也有助于我们加深对其病因病机及治疗之认识。例如重症肌无力,就应采取中西双重诊断的方法。西医的一些检查如新斯的明试验、肌电图检测等,对于该病的确诊非常必要;而中医的诊断也不是可有可无,因为西医分重症肌无力有眼肌型、全身型、延髓型、危象等。眼肌型属中医“睑废”范畴,全身型及延髓型属中医“痿症”范畴,危象属中医“大气下陷”之证,脾胃虚损为上述各证型之关键,故拟定强肌健力补脾益损治疗原则。
      (二)强调辨证方法在诊断学中的地位古往今来,中医诊断专书不少,且有诸多专论脉诊、望诊、舌诊之书。但纵观内容,比较全面的诊断著作,亦多只载“四诊”,如清代太医院医学教科书《医宗金鉴》,关于诊断一科也只有《四诊心法要旨》,可见清代以前,一直以四诊为中医诊断学之内容。
      邓氏认为,中医诊断学只论四诊是很不够的,即使结合“八纲”,亦未能反映其全貌。我们既要肯定中医望闻问切四诊的实践意义,又要肯定各种辨证方法在诊断学中的地位,把各种辨证方法纳入中医诊断学范围,即把四诊与辨证两者相结合,才能较完整地反映中医诊断学科的内容。
      1以外感辨证与杂病辨证(脏腑辨证)为两大辨证纲领中医辨证方法,概括起来有八纲辨证、病因辨证、六经辨证、卫气营血与三焦辨证、气血津液辨证、脏腑辨证及十二经脉辨证等7种。这些辨证方法从各个不同方面掌握疾病的辨证规律,它们之间有互相补充,相辅相成的作用。但是,当面对病人时,如何具体运用这些辨证方第四卷100法,熟练地进行辨证论治,则是需要和解决的问题。邓氏认为,为了执简驭繁,应将诸种辨证方法加以统一归纳,其法可按张仲景的疾病分类,划分为外感辨证与杂病辨证两大类,融汇七种辨证方法为两大辨证纲领。
      外感辨证。伤寒与温病有一脉相承之联系,温病学说是伤寒学说的发展,在对外感病辨证问题上,由于它们所研究者存有其共通点,邓氏主张其辨证统一,从临床实践出发以卫气营血辨证为统一纲目,融汇六经辨证、六淫辨证、三焦辨证等,形成统一的外感辨证纲要,其详细之辨证方法已在“伤寒与温病关系之探讨”一节中有所阐述,故不赘。
      杂病辨证。邓氏认为实质是脏腑辨证,因为无论是病因辨证(六淫辨证除外)、气血津液辨证、十二经脉辨证等,都与脏腑辨证发生联系,很大程度与其结合或融汇其中,故主张杂病辨证纲要以脏腑辨证为总纲,并以脏腑相关学说为指导进行统一辨证。其编写《脏腑辨证论治》一节,分为心与小肠证治、肝与胆证治、脾与胃证治、肺与大肠证治、肾与膀胱证治等五大系统共计29个证,该节收入1972年人民卫生出版社出版的《新编中医学概要》(该书获1978年全国科学大会奖),系六七十年代西医学习中医教本。
      2论八纲有辩证法因素在当今,为什么绝大多数国家的传统医学已被现代医学所吸收消化,而中医却正在被世界医学家所重视与研究?邓氏认为是因为中医有一套理论体系,而且这套理论体系包含辩证法因素,是自发地朴素地符合辩证唯物主义的。以“八纲”而论,它就是中医诊断学中的辩证法。
      它包含着辩证法的基本特征,如联系观、运动观、矛盾观、质量互变观等,在八纲辨证理论中几乎都有。这种理论是自发地在科学实践中符合了唯物辩证法,因而显出强大的生命力,这种生命力推动着中医临床医学的发展。
      “八纲”即阴、阳、表、里、寒、热、虚、实。八纲是对病理、诊断与治疗都起指导作用的一种基本理论。从诊断角度来说,是各种辨证纲领的总纲。其内涵的辩证法因素,邓氏认为主要有如下几个方面:(1)四对矛盾:表证与里证、寒证与热证、虚证与实证、阴证与阳证,合起来就是四对矛盾,这几乎对所有的疾病均可以概括。表和里,是鉴别疾病的内外和病势深浅的两个纲领;寒和热,是鉴别疾病属性的两个纲领;虚和实,是辨别病体邪正盛衰的两个纲领;阴和阳,是八纲辨证的总纲,有广义狭义之分,广义而论,一切疾病均可分为阴阳两个方面。但当疾病到了严重关头或根本有所损伤时,或某一脏腑阴阳失调时,又往往以阴阳直接命名,如真阴不足、真阳不足,或亡阴、亡阳、心阴虚、心阳虚等等乃是狭义的阴证与阳证。
      (2)矛盾的主要方面:疾病有单纯的,也有复杂的,而且复杂的占多数,一个患者往往有几种病或证同时存在,这在八纲里称为“错杂”证并加以论述,如表里错杂、虚实错杂、寒热错杂等。八纲除鉴别属何证错杂外,更重要的是分别其标本缓急,这就是要抓疾病矛盾的主要方面。在这一思想指导之下,总结出一套行之有效的方法。所谓标本,以人体的正气与致病因素来说,人体的正气是本,致病的邪气为标;以疾病的病因与症状来说,病因是本,症状为标;从疾病的新病旧病来说,先发之病为本,后发之病为标;从疾病的部位来说,病在下在内为本,病在上在外为标。辨证论治,诸证并见,应分别是标是本,一般原有旧病又感外邪,宜先治标后治本;表证里证同见,一般先解表后攻里,但亦可表里双解;若里证急则先救里后解表。总之要根据具体的情况抓住主要矛盾加以治疗,务使达到高效速效之目的。
      第四卷101(3)现象与本质:在八纲的辨证过程中,较常见者,是症、脉、舌所反映的情况比较一致,即现象与本质一致,较易掌握。但疾病是活动变化的,特别是当疾病向深重发展时,证候表现中会在表面上出现与其本质相反的假象,如前人所指出的“寒极似热”、“热极似寒”的“真寒假热”、“真热假寒”之证,或出现“大实有羸状,至虚有盛候”的证候。因而,在八纲辨证中就有鉴别证候真假之方法与内容。“真”,是指疾病的本质;“假”,是指疾病的外在假象。邓氏认为,辨别证候的真假,即是要透过现象看本质,是辩证法因素在八纲辨证中具体体现之一。
      (4)相互转化与联系:正气与邪气的斗争,阴阳脏腑之间的盛衰消长,使疾病不断地运动变化,因此,八纲的运用,十分重视掌握病机的相互转化的关系。例如表证和里证,既有由表入里之证,亦有由里出表之证。此外,八纲辨证,并不意味着把各种证候划分为八个区域,它们是互相联系不可分割的,如表里与寒热虚实相联系,寒热与虚实表里相联系,虚实又与表里寒热相联系。表证,就有表寒、表热、表虚、表实之分;还有表热里寒、表实里虚、表寒里热、表虚里实等错综复杂的关系。表证如此,里证、寒证、热证、虚证、实证也如此,阴证、阳证也无不如此。因阴中有阳,阳中有阴,故疾病可以由阳入阴,也可以由阴出阳,又可以从阴转阳,从阳转阴,所以八纲辨证,必须灵活运用。
      从上述八纲的内容来看,它包含着辩证法的基本特征。
      3论辨证与辨病之关系证和病,两者有密切的关系,邓氏认为,有这样的病,便有这样的证,但不同的病在某一阶段也可能有相同的证;反之相同的病,在各个阶段可能出现不同的证。因此,既要辨证,还要辨病。如果说“辨证”要综合四诊检查所得,分析内外致病因素及其病位所在,全面而又具体地判断疾病在这个阶段的特殊性质和主要矛盾的话,那么,“辨病”不同之点是:按照辨证所得与多种相类似的疾病特征加以考虑,因而要求对病人的证候进行逐一查对。在查对过程中,更进一步指导了辨证,看看有没有这种或那种疾病的特征,最后把那些类似的疾病一一排除掉,而得出最后的结论。“病”是从辨证中得的,一种病有一种病的变化规律,这是经过临床各科的无数实践与研究所取得的。经辨病得出结论之后,对该病今后病机演变已有一个梗概,在这个基础上进一步辨证,便能预料其顺逆吉凶;更重要的是经过辨病之后,使辨证与该病所有的治疗方法与方药结合得更为紧密,以达到提高疗效之目的。辨证———辨病———辨证,是一个诊断疾病不断深化的过程。所以不能只以“辨证”为满足,必须既辨证又辨病,由辨病又再进一步辨证。
      有关辨病的方法,还须向临床各科学习,也不能把专方专药治疗专病排除在辨证论治理论范围之外。
      4辨证论治是中医临床脊梁骨近年来有些同志对辨证论治的内涵理解不深,竟认为辨证论治之疗效不一定优于非辨证论治,其理由为还未见有将两者作对照,邓氏认为,辨证论治不能丢,这是中医临床的脊梁骨,是应付疾病千变万化的统帅,三军无统帅而能取胜者未之有也。
      辨证论治是中医临床治疗的基本法则,是用来判定疾病本质,从而全面地决定治疗方针,整体地施行治疗的方法。在辨证论治过程中,如何才能作到有条不紊,辨证精细准确,治疗收到良好效果?邓氏认为需要讲究思维方法与步骤,故提出了三段十步法的辨证论治步骤。
      辨证论治的全过程,应分为三个阶段,即:诊察———辨证———论治。
      诊察阶段,以望、闻、问、切四诊分为四大步骤。在四诊中,首先要注意做到详细全面和准第四卷102确,进而鉴别证候的主要症状和次要症状,并随着疾病的变化不断进行四诊观察。当疾病表现较复杂时,要善于透过现象看本质,特别是在反常的证候中,要注意所谓“独处藏奸”,务求得到足以真正指示疾病本质的一症、一脉、一舌,使四诊所得的资料以充分反映疾病的本质,为辨证建立可靠的基础。
      辨证阶段,可分三个步骤:第一步辨外感病与杂病,区别疾病的归属;第二步分类辨证,外感病按外感辨证纲要辨证,杂病按脏腑辨证纲要辨证;第三步辨标本、先后、缓急,凡病证有两个矛盾以上者,必须辨别其主要矛盾所在,分清主次,针对主次论治。
      论治阶段,亦可分三个步骤:第一步选法立法,选法是选择哪种治疗方法与措施,立法是立治疗之治则治法;第二步处方遣药,解决内服、外治、针灸、按摩、整复、药物、疗程等问题;第三步食养调摄,食养就是饮食宜忌;调摄是生活起居应注意之事项。医生应给予这方面的指导,培养和调动患者的抗病能力与恢复功能。
      辨证论治与非辨证治疗,邓氏虽然没有进行过对比研究,但几十年治病的经验使之确信,中医过去治病需要辨证论治,今天治病仍必须辨证论治。
      邓氏曾治疗过几例中心性视网膜炎,觉得同属西医确诊为中心性视网膜炎,从中医辨证的角度来看,有很大的差异。他第一次接诊的患者于某某,年52岁,军队干部。经西医确诊为中心性视网膜炎已数年,两眼外观无异常,而视野越来越小,形体稍胖,无其他不适。诊其面部少华,舌嫩,中有裂纹,舌苔薄白、根部中间有花剥,脉细而两尺弱。辨证为肝肾阴虚,处方用杞菊地黄汤加龟板、鳖甲。服药数月至春而愈。嘱其秋天应继续服药,患者不信,秋末冬初眼病复发,再来求治。辨证仍属肝肾阴虚,照上方服药至春而愈。眼属肝,病属虚证,肝木旺于春,再加药补,故愈。秋季属金,肺金燥盛可伤肝肾之阴,病根未除故易复发。翌年夏末,患者即来复诊。眼病虽然未发,辨证仍属肝肾阴虚,仍予前方,改为丸剂以便久服。服药至春初,观其舌脉已有改善,嘱其注意调养。第四年未再服药,至今追踪十多年未再复发。军医见治疗有效于是又介绍第二例。张某某,男,63岁,军队干部,1975年1月23日来诊。症见两眼有黑影阻碍25天,黑影随眼球运动而动,视物有重影,但无变形及变色。经部队眼科及地方眼科医院检查,确诊为中心性视网膜炎。诊其眼睛外观正常,苔白厚腻,脉细弱。辨证为痰湿上扰清窍所致,治拟祛痰兼予清肝明目。处方:云茯苓、白术各15克,淮山药18克,泽泻、素馨花、法半夏、丹皮、夜明砂、蝉花各10克。
      服上方至2月9日,经多次眼底检查,稍有好转。10日后来诊,其舌苔仍白厚腻,脉细弱。
      为处二方:①照上方。②云茯苓、白术各18克、瓦楞子、党参各12克,泽泻、法半夏、丹皮、枸杞子、菊花各10克,甘草3克。两方交替服。3月16日,经原军医院眼科作眼底检查,认为与1975年1月23日比较,黄斑部渗出物明显吸收。服前二方至4月22日来诊,左眼视物仍有重影,舌苔白略厚腻,脉细寸尺弱。处方:云茯苓、白术、淮山药各12克,泽泻、枸杞子各6克,丹皮、菊花、生地、蝉花各10克。此方健脾祛湿兼顾其肝肾。其后每当舌苔增厚时又用2月10日之①、②方交替用。服药至同年7月28日症状完全消失,眼底检查亦已正常。追踪十多年未见复发。
      上述两例西医诊断同属一病,而邓氏的处方截然不同。其所以收效,全靠辨证论治。此《内经》所谓同病异治也。

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六、中医教育思想
中医要发展,教育是关键。邓氏长期从事高等中医院校的教学工作,先后任教研室主任、教务处副处长、副院长等行政职务,是我国首批硕士、博士研究生导师之一,在高等中医教育的理论实践及行政管理方面,曾发表许多讲话,体现其中医教育思想。
      (一)中医基础教学邓氏认为,中医基础课程很重要,我们最初的学生是一个中学生,中学课堂里没有为我们的中医做太多的工作,甚至历史、地理都学得很少。一进校,如果就把2000年前的《内经》给他啃,从教育学的观点来看,学习应该是由易到难,我们则相反,违背了循序渐进的认识规律,由难到易,所以到后来容易,学生就不想学了,因此要优化学科,对基础课程来一个改进。至70年代初,《中医学基础》从原《内经》中分化而出为一门课程;80年代中期,《中医学基础》又分化为中医导论、中医脏象、中医病机、中医诊断、中医防治等,这些教育、探索都很有必要,但也忽视了一些问题。
      西医前期课,实验很重要,我们中医前期课是不是也学搞实验?中医基础理论形成不是从实验中来,而是像控制论的黑箱论那样,通过无数年信息反馈得出来的。因此中医基础理论无不与临床实践息息相关,中医基础课应以医院为实验室,直接以病人或病历作为实验课的素材。当然随着科研成果,陆续产生一些动物实验,也是好的。但在目前而言,这还是次要的,我们走过来的路不是动物实验,而是与病人合作得来的。因此学生越早接触病人,越多接触病人,从病人身上体会理论之正确与否,是最好的方法。中医的理论简朴,有时难以使人置信,通过病例,就迎刃而解。勉强去做实验,实在太难了,故不可盲目仿照西医教育一套。
      基础教学的现状我们很多前期课的老师都脱离临床,那是很可怕的。谈基础课程的优化,首先是教师素质的优化,只有在优化教师的前提下课程才能优化。文里来文里去怎能使学生相信,甚至连自己心中也没有底,怎能教好学生?学生多数反映教学与实践脱节,解决脱节问题应成为中医教育的攻关课题。
      (二)中医临床教学邓氏认为,中医学院建立后,由于缺乏经验和受人力、物力的限制,重点照顾了教学而忽视了附属医院的建设,临床教学乃成为最薄弱一环,当时40多岁以上有丰富中医临床经验的教师不能在医院里大显身手,临床教学失去承先启后的作用。总结经验,中医临床教学不在乎课堂上讲得多,而在于给予较宽裕的实践时间和严格的实践要求,创造良好的实践环境及条件。
      《伤寒》、《金匮》、《温病》这三门课,属基础课还是属临床课?全国未有统一,但邓氏一贯主张是临床课而不是基础课。建国后中医学院成立授课,把它们与《内经》一并称为四大经典,名义上敬为至尊,实际上使从事其教学的老师长期脱离临床工作,与教医古文无异,教学中脱离了它赖以生存发展的空间。邓氏认为,我院把伤寒、金匮、温病三门课从基础转为临床系列,这一步是走对了的。这三门课的内容,非现在之《中医内科学》所能概括,故认为它们既是临床课,即可以归入《中医内科学》并列作选修,也是不对的。这三门课可以放在《内科学》之后开第四卷104课,比较理想的排课顺序是,在临床实习以后,先上《温病》,然后是《伤寒》、《金匮》,最后是《各家学说》,经典课不应用原著,应该重编,要把现代科研成果和临床经验在新编教材中反映出来。
      临床课教材建设现在显得非常重要。西医临床学科比较成熟,书本的东西与病房的常规吻合度高,我们中医百花齐放,各家各派,尚未经过筛选整理研究,使之接近可行的有效的常规。因此,临床学科教材质量之提高,与科研关系重大。我们的临床科研不能照搬西医的,除了危重疑难病之外,对目前常见病的诊疗常规,应该是当前攻关项目之一。可在我国东、南、西北、中几个地区选点进行,以为今后的教材建设服务。临床学科的病名问题,以《内科学》为例,原有中医之病证名,可以作为上篇,西医的病名作为下篇。西医之诊断可以详细,但中医之辨证治疗作为重点。西医之病种不必强求全面,以目前中医已有研究报道、甚至疗效较好的才选入,切忌硬凑。中医的证候往往可以概括多种西医的病,西医的病也与中医的多种证有关,尽可能做到前后相呼应。
      (三)中医研究生教育邓氏认为这是中医教育的最高层次,应把培养的重点放在临床。目前中医有科研能力的医师很少,这与整个中医事业的发展很不相适应。因此,要加强这一薄弱环节的补救,多培养临床研究生,以适应社会的需要。
      研究生进入临床,身所肩负的不单纯是医疗任务,而是带着科研课题,这就需要导师小组的中医临床带教水平提高。现在中医老者已老,不能够和青壮年中医一起并肩在病房值班,因而寄希望于中壮年一辈。中壮年一辈中医现多是主治、副主任医师以上一级的人,也都进修过西医,应多想点办法用中医中药解决临床难题,这个方向不能动摇,否则影响研究生的中医临床水平,中医研究生只会用西医方法治病是没有前途的。
      临床研究生,应把重点放在临床方面,提高自己临床科研设计、临床诊疗、临床观察及临床总结的水平,其次才是动物实验或某台仪器操作。中医学是从临床中来的,中医临床除包括运用四诊诊断疾病,中药方剂治疗疾病,观察疗效,整理病案,对照分析,总结经验之外,还应有丰富的社会知识,懂得心理学,有良好医德,方能取信于患者,增强其治病的信心。中医研究生无论哪个专业,都应该具备临床基础,只是侧重面有所不同。
      研究生导师,应该主动承担或投标一些国家、省市的科研课题,其所带之研究生才有研究方向并容易出成果。因为研究生之成果是在导师指导下完成的,它反映了导师水平及教研室整体水平。邓氏近15年来,共培养了27名硕士研究生,4名博士研究生,还带出一批有临床专长的学术继承人,他们现已分布于各个学科,逐步形成了一个学术网络。
      七、中药新药研制近10年来,邓氏研制成功的中药新药有五灵止痛散、强肌健力饮、宽心贴、健心胶囊,由医院制剂供临床科研使用的有养心胶囊、暖心胶囊、健脑片、稚热退口服液、狼疮得治片、软肝煎胶囊、肝舒胶囊、冠心丸等共计12种。他历任卫生部新药评审委员会委员、广东省卫生厅新药评审委员会副主任委员等职。双重工作实践,使之对中药新药研制及评审,积累了丰富经验。
      第四卷105(一)中医与中药不可分离邓氏认为,中医与中药不可分离,中药新药的研制,应该在中医的理论指导下进行。中医中药是我们国家特有的,我国是中医中药的发源地,因此要很好地总结中药新药研制的经验,中药药理的研究要走自己的道路。
      对中药的功效,如止血药中的化瘀止血药。50年代的一些老西医就不能理解为什么化瘀也能止血,既然是化瘀的、抗凝的,为什么又能止血呢?这就需要靠中医的理论指导,以辨证的观点来看这个问题。又如桂枝汤与小建中汤,桂枝汤是解表剂,如把桂枝汤中的芍药用量加倍,再加上饴糖,就变成小建中汤,而成为补益剂。一个是解表祛邪的,一个是补益强壮的,其功效主治如何得出?其机理如何转变?中医中药走的是一条靠临床信息反馈而不断提炼成为理论的道路。
      因此,中药无论是单味或复方之研究,都不应离开中医理论的指导,特别要与辨证论治的实践相结合。中医的实践往往走在理论的前头,中药属天然药品,其与人工化学药品不同;中药经前人大量实践证实有效可靠,绝大多数无毒,而有毒者又须经炮制后方可入药,常用中药特别是复方药品之毒副作用,大多已有结论,几千年之宝贵经验不可以轻易加以抛弃。所以,中药新药之研制除了一般动物毒理、药理试验方法之外,采用系统论等“老三论”的研究方法是值得尝试的。与辨证论治相结合,在人身上采用无损伤的研究方法,似乎更能揭示药物作用于人体之变化实践。须知动物实验与临床实验结果有时不完全相吻合,在于人工制造的实验动物之病理模型,与临床患者中医病理机制存在差异,可见中药药理之研究不能脱离中医之理论与临床实践。
      (二)中药的剂型改革目前有些成药总不如汤剂有效,而汤剂的煎煮法以及饮片的质量等也直接影响疗效,能否选出常用的方剂改变剂型。例如制成不含糖颗粒状,又有单味已提制之药,于辨证时加味,病人不用煎药即可冲服,这样才能赶上时代的步伐。近10年来新的中成药不少,但真正能如原来报批时之疗效者几何?有些成药的方解,是我们一些同志按各单味药的药理研究有某种作用凑合而成,可知要按中医理论及经验写好方解实在不易。因此应该提倡药厂生产出更多的方剂和经过提制的单味药,直接供医院临床使用,逐步改变中成药不需处方买药的现象。尤其是生产提制单味药,这些单味药既保留饮片的“原汁原味”,又毋需煎煮即可冲服。广东进口中成药比出口中成药总值大,要封住这个不太合理的口子,有效的剂型改革是关键。
      (三)关于新药的评审新药评审工作使新药生产有章可循,保障人民的健康,其功不小,意义重大。我们既要严格保证质量,起监督作用;又要帮助生产者多出新药,出好药,为生产者服务。从中药角度来看,还有弘扬中医中药,使中药走向世界,为世界人民健康服务,同时为国民经济的增长尽我们应尽的义务。
      中药药理的理论及经验实践,又决定了我们的药审工作及新药研制,不能完全按照外国药品管理的那一套框框去评审中药及研制新药。中药单味药本已成分复杂,而中成药绝大多数第四卷106是复方,组方药物的加减,不等于各药成分的加减变化,而是复杂的,可能会派生新的物理的、化学的变化,这一变化又往往通过个体体质与病证的差异而体现出来。因此,我们必须开拓新的实验研究方法与成果,向世界宣传推广,使外国专家能够接受,以利于中成药之输出。

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冠心病

临证特色     
    邓氏是当代中医著名临床大家,其一生所诊治的病种,涉及现代内科学的多个领域,包括心血管、消化、神经、呼吸、泌尿、代谢、内分泌、血液等系统的多种疾病,另外还有一些儿科、妇科、外科的疾病。他临床最大的特点,是坚持中医的辨证论治,善于融汇汲取新知,从中医理论出发探讨现代医学各种疑难病症的治疗,并随着社会的变迁把新的疾病谱作为研究的着眼点,体现了他宝贵的临床经验,是与现代自然科学各门学科的进展同步相适应的。
      一、冠心病的辨证论治研究中医虽无冠心病之名,但邓氏认为可以古说参证。古人所说的“真心痛”、“胸痹”等,给我们今天的研究提供参考依据,如汉代张仲景《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证并治》所记述的证候与冠心病十分相似,其治则与方药也一直为后世所沿用。
      冠心病辨证首先要辨明病位。《内经》既称“真心痛”,《金匮》又有“胸痹”篇,则此病病位在心无疑。其次要详审病机,邓氏认为冠心病是本虚标实之证。虚与实往往同时并存,但其间有先后主次缓急之分,因而病人即有不同的症状表现。
      本虚虽指全身之虚,但心虚是其突出的矛盾。心虚必累及阴阳气血,因气属阳,血属阴,故可概括为阴阳。气血是阴阳派生的,因此,轻则反映为气虚血虚,重则为阴虚阳虚。心虚的特点,心主火,意味着人体能源之所主。心搏一停,其他系统也就随之停止。《内经》所谓阳中之阳心也,故全身阳气中最重要的是心阳。当然还有命门亦十分重要,但从五脏角度言,心应当有重要的位置。实,主要是痰和血瘀。虚与实孰先孰后?应该说是先有虚。由于心阳心阴俱虚,才引起气血失畅,气虚生痰,血滞成瘀。且冠心病的发病率以老年人为最高,老年之病多虚。至于血瘀如何形成?瘀由于血流不畅。气与血,阴阳互根,所谓“气为血帅,血为气母”,故血瘀乃由于气滞。血随气行,气行则血行,故气是主动的,血是被动的。当然,血瘀也可导致气滞;痰湿等引起血瘀,亦可反作用于气。但冠心病一般是由气滞引起的为多。气虚也可引起血瘀,因气虚则无力推动血液运行。现代血流动力学认为,血液的推动力对流速、流量的影响是一个重要因素,这与中医所说的气的作用很相似。联系到胆固醇在血管壁内膜下的沉积,似可相等于痰的病证;心脏血管的痉挛,可能与气滞有关。这些问题有待于我们进一步去研究。血管内的粥样硬化斑块进一步发展,便会影响血液的流通,产生中医的所谓“瘀”。从全国各地对心肌梗塞的治疗分析,大部分的方剂是以祛瘀为主的。通常所见之心肌梗塞,亦以瘀证为多。
      说明冠心病的早、中期以痰证为常见,而中、后期则以瘀证为多。从广东的病例来看,心气虚(阳虚)兼痰浊者为多见。特别是早、中期患者,其后则兼瘀或兼痰瘀者为多。而心肌梗塞患者则以瘀闭为主,亦有痰瘀相兼者。
      第四卷107冠心病的病因可归纳为劳逸不当,恣食膏粱厚味,或七情内伤。但这些因素,并非可使人人罹患此病,而是决定于正气之盛衰,“正气内存,邪不可干”,正气虚则上述因素才起作用。正气内虚包括五脏之虚,但本病是因心阳亏虚,心阴受损,以致“心痹者,脉不通”,痰瘀闭阻心络而成“冠心病”。心与五脏关系非常密切。如高血压心脏病,往往先有肝胆亢盛,再影响到心,而肝的病又多先由肾阳虚衰,水不涵木所致。此外,与命门亦有关系,症见休克,阳气衰竭,脉微欲绝,这不仅是心阳衰,命门之火亦衰。心阳衰可用独参汤,甚则用参附汤,命门火衰则以四逆加人参为宜。心与肺的关系,肺为相傅之官,主治节,为心主血脉之助。脾为生痰之源,所以冠心病痰阻之证与脾的关系最为密切。
      根据上述理论,对冠心病的辨证如下:1心阳虚(兼痰或瘀):心痛,心悸、气短,面色苍白或黯滞少华,畏寒,肢冷,睡眠不宁,自汗,小便清长,大便稀薄,舌质胖嫩,苔白润,脉虚或缓滑或结代,甚则四肢厥冷,脉微细或脉微欲绝。
      2心阴虚(兼痰或瘀):心悸,心痛憋气或夜间较显著,口干,耳鸣,眩晕,夜尿多,腰酸腿软,舌质嫩红,苔薄白或无苔,脉细数而促,或细涩而结。
      3阴阳两虚(兼痰或瘀):既有心阴虚证,又有心阳虚证,同时兼痰或瘀。
      4痰瘀舌脉辨证:舌苔厚浊或腻,脉弦滑或结代者,为痰阻;舌有瘀斑或全舌紫红而润少苔,脉涩或促、结、代者,为瘀闭;若两者合并则为痰瘀闭阻。此证可并见上述三型,无论因痰因瘀,心绞痛都较明显严重,或痛有定处,一般瘀的疼痛比痰的疼痛为甚。
      至于心肌梗塞,则以标证为主要矛盾,即痰瘀闭阻阳虚型、痰瘀闭阻阴虚型、痰瘀闭阻阴阳两虚型,一般以治标为主,以攻瘀为重点,随证变通论治。
      对于本病的治疗,汉代《金匮要略》论胸痹继承《内经》“背为阳,阳中之阳心也”这一论点,认为阳气虚于上,痰湿等阴邪乘虚干扰而成病,治疗强调温阳除痰(湿)以恢复胸中阳气。其治胸痹诸方从栝蒌薤白白酒汤到薏苡附子散,都是针对阳虚的,邓氏根据这一论点,选用温胆汤加党参进行治疗。从临证实践来看,只知阳虚不知有阴虚是不全面的,但邓氏认为,心有阴阳两方面,而心阳则是这对矛盾的主要方面,即使是心阴虚,亦往往宜加补气之药。故本病心阴虚型我们常用生脉散加味即根据这个道理。正如肾有阴阳,而肾以阴为主,补肾阳,往往在补肾阴的基础之上是同一道理。
      至于治标与治本的问题,急则治标,缓则治本,先攻后补,先补后攻,攻补兼施,攻多补少,攻少补多,宜根据具体情况,具体分析,具体处理,切忌一攻到底或只识补虚而忽视疏导痰瘀。
      常用方药如下:1心阳虚:一般用温胆汤加党参(竹茹10克、枳壳5克、橘红5克、法半夏10克、茯苓15克、党参15克、甘草5克)。此方对于期前收缩而舌苔白厚、脉结者,有较好的效果。若心阳虚而兼瘀者,用四君子汤加失笑散2~5克顿服;若阳虚而心动过缓者,用补中益气汤或黄芪桂枝五物汤加减;若阳气虚,四肢厥冷,脉微细或脉微欲绝者,选用独参汤、参附汤或四逆加人参汤(参用吉林参、高丽参或西洋参),选加除痰和祛瘀药。
      2心阴虚:一般用生脉散(太子参18克、麦冬9克、五味子9克)为主方。心动过速者,加玉竹、柏子仁、丹参;期前收缩脉促者,加珍珠粉2克冲服;心阴虚兼痰者,加栝蒌、薤白;兼瘀者,酌加桃仁、红花或三七末2克冲服。
      第四卷1083阴阳两虚:用温胆汤合生脉散,或四君子汤合生脉散,或用炙甘草汤(炙甘草10克、党参15克、生地15克、阿胶6克、桂枝10克、麦冬9克、火麻仁10克、大枣4枚、生姜3片)加减。
      凡舌苔厚浊或腻者,不宜用炙甘草汤。
      4兼痰兼瘀:痰证为主的可于温胆汤中酌加胆星、远志或栝蒌、薤白之类,并按心阳虚、心阴虚加减用药,阴虚者可去法夏加花粉。瘀证为主的可用蒲黄、五灵脂、川芎、丹参、三七之属为主,并加入补益心阴心阳之药。
      5血压或血脂高:兼血压高者,于方中选加草决明、代赭石、钩藤、牛膝之属;若气虚甚之高血压宜重用黄芪30克;血脂高者,于方中选加草决明、山楂子、首乌、布渣叶之属;若舌苔厚浊者宜加用一些除痰湿之药。但无论血压高或血脂高,治疗之关键仍在于辨证论治。
      6急性心肌梗塞:①急性心肌梗塞多数病例都有较剧之心绞痛,故通脉止痛是抢救的首要步骤。一般可用冠心苏合丸1~2枚立即嚼服。但阴虚或有内热者不宜用苏合丸,可用人工牛黄、冰片各0.4克,麝香0.2克,同研末含服。②参芎汤:党参24克、麦冬15克、五味子10克、川芎18克、丹参18克、红花10克、陈皮2克,水煎服。若舌苔厚浊或为兼痰盛者,应加祛痰之药,如栝蒌、薤白、法夏等;若神志模糊者,是痰迷心窍,宜加石菖蒲12克,远志6克,或安宫牛黄丸、至宝丹之类;若心源性休克,需加用吉林参或高丽参10~18克另炖服,并根据阴虚阳虚加减用药;偏阴虚者,可用西洋参10~18克,另炖服。
      冠心病用药物治疗只是一个方面,在药治同时或药治后,应注意饮食起居,以及精神生活方面的卫生,所谓起居有时,饮食有节,身心愉快等。此外坚持体育锻炼更是十分重要,体育锻炼宜采用柔和的运动(如太极拳、八段锦之类),不宜刚劲的运动。年过60的患者,宜散步不宜跑步,慢跑亦非所宜。
      对于冠心病的标证,在强调痰阻的同时,亦不能忽视瘀闭。针对心绞痛有突然发作,疼痛剧烈难以忍受的特点,急则治其标,邓氏根据祖传治疗痛证的验方,创造出五灵止痛散,(已由广州中药三厂正式投产面世)用于治疗心绞痛发作获得较满意的效果。近年来又在五灵止痛散的基础上,结合冠心病心绞痛的病机特点及中医脏腑经络学说,加减制成冠心止痛膏,外贴心俞、膻中、虚里等穴,使其药效通过脏腑和经络的联系直达病所。汤散、膏剂内服外用合而治之,标本兼顾,急则治标,缓则治本。
      邓氏上述对冠心病辨证论治的治疗经验,形成于70年代末。80年代初期,他指导研究生丁有钦,通过检测30例心血管病痰证患者血液流变学的有关指标,与健康人组73例和未分型心血管病人组162例作比较(实验材料与方法限于篇幅从略,下同),结果30例心血管病痰证患者的全血比粘度、血浆比粘度、红细胞及血小板电泳时间、血沉方程K值、纤维蛋白原、甘油三酯和β-脂蛋白浓度均明显增高,具有显著统计学意义(P<0.01),表明这些指标的异常是心血管病痰证患者血液流变性较突出的变化。
      80年代中期,邓氏又指导研究生方显明,以益气除痰法方药对52例冠心病患者的临床疗效观察,结果痰证与非痰证患者组间疗效比较差别无显著性(P>0.05);对78例冠心病患者的血液流变性影响进行实验研究,结果痰证与非痰证患者的全血比粘度、血浆比粘度、血沉等指标均高于正常组(P<0.05),痰证患者尚伴有红细胞聚集指数增高(P<0.01),35例病人用益气除痰方药治疗后,症状疗效与全血比粘度改善的符合率痰证为82%,非痰证为75%,提示益气除痰法治疗冠心病,无论是痰证患者还是非痰证患者均有一定疗效,辨证论治不应排除专第四卷109方专药。丁氏、方氏两人之研究,从临床实验的角度,支持了邓氏对冠心病辨证论治的主张。

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高血压

二、高血压病的辨证论治研究中医无高血压病之病名。根据本病的主要症状及其发展过程,属于中医之“眩晕”、“头痛”、“肝风”、“中风”等病证的范围。仅就文献的论述及临床实践,试论本病的病因、病机与辨证论治如下:从高血压病的证候表现来看,其受病之脏主要属于肝的病变。肝脏的特性,前人的描述:“肝为风木之脏,因有相火内寄,体阴用阳。其性刚,主动主升,全赖肾水以涵之,血液以濡之,肺金清肃下降之令以平之,中宫敦阜之土气以培之。则刚劲之质,得柔和之体,遂其条达畅茂之性,何病之有?”(见《临证指南医案•肝风》)足见肝脏之阴阳相对平衡则无病,而肝脏之阴阳得以平衡,又与其他各脏有密切的关系。
      情志失节,心情失畅,恼怒与精神紧张,都足以伤肝,可出现肝阳过亢的高血压。肝阳过亢的继续发展,可以化风、化火而出现中风证候(脑血管意外)。肝阳过亢不已,可以伤阴伤肾,又进而出现阴阳两虚的证候。
      肝与肾的关系最为密切,前人用母(肾)与子(肝)来形容两者的关系。先天不足或生活失节而致肾阴虚,肾阴不足不能涵木引致肝阳偏亢,出现阴虚阳亢之高血压。其发展亦可引起阴阳俱虚的高血压或中风等证。
      忧思劳倦伤脾或劳心过度伤心,心脾受损,一方面可因痰浊上扰、土壅木郁、肝失条达而成高血压;一方面脾阴不足,血失濡养,肺失肃降,肝气横逆而致高血压。这一类高血压,往往见心脾之证。
基于上述病机,确诊为高血压病之后,辨证可分以下四型:1肝阳上亢:头痛、头晕、易怒,夜睡不宁,口苦或干,舌边尖红(或如常),苔白或黄,脉弦有力。
      2肝肾阴虚:眩晕,精神不振,记忆减退,耳鸣,失眠,心悸,腰膝无力或盗汗,舌质红嫩,苔少,脉弦细或细数。
      3阴阳两虚:头晕,眼花,耳鸣,腰痛阳痿,遗精,夜尿,或自汗盗汗,舌淡嫩或嫩红,苔白厚或薄白,脉虚弦或紧,或沉细尺弱。
      4气虚痰浊:眩晕,头脑欠清醒,胸闷,食少,倦怠乏力,或恶心,吐痰,舌胖嫩,舌边齿印,苔白厚或浊腻,脉弦滑,或虚大而滑。
      本病与肝的关系至为密切,调肝为治疗高血压病的重要一环,但治肝不一定限于肝经之药。清代王旭高《西溪书屋夜话录》对于肝气、肝火、肝风的治疗共30法,用药颇广,值得参考。
      王氏治肝,以肝气、肝风、肝火辨治。王氏说:“内风多从火出,气有余便是火,余故曰肝气、肝风、肝火,三者同症异名,但为病不同,治法亦异耳。”王氏治肝之法虽多,而偏重于清滋。肝气、肝风、肝火之症,不等于只属于高血压,但其中一些治法,已为后世所采用。如:“肝风初起,头目昏眩,用熄风和阳法,羚羊、丹皮、甘菊、钩藤、决明、白蒺藜,即凉肝是也。……如熄风和阳不效,当以熄风潜阳,如牡蛎、生地、女贞子、玄参、白芍、菊花、阿胶,即滋肝法是也。……如水亏而肝火盛,清之不应,当益肾水,乃虚则补母之法,如六味丸、大补阴丸之类。亦乙癸同源义第四卷110也。”清代医家叶天士早已对肝风一类病有较丰富的经验。如华岫云为《叶天士医案》立“肝风”一证,总结叶氏治肝风之法,华云:“先生治法,所谓缓肝之急以熄风,滋肾之液以驱热。……是介以潜之,酸以收之,厚味以填之,或用清上实下之法。若由思虑烦劳身心过动,风阳内扰则用酸枣仁汤之类;若由动怒郁勃,痰火交炽则用二陈龙荟之属。风木过动必犯中宫,则呕吐不食,法用泄肝安胃,或填补阳明。其他如辛甘化风、甘酸化阴、清金平木,种种治法未能备叙。”这些论述,对于高血压的治疗,都值得重视和参考。
      总之治疗高血压,治肝是重要的一环,但疾病变化多端,不能执一,应辨证论治。根据上述辨证,邓氏常用之治法如下:1肝阳上亢,宜平肝潜阳。用石决牡蛎汤(自订方):石决明(先煎)30克、生牡蛎(先煎)30克、白芍15克、牛膝15克、钩藤15克、莲子心6克、莲须10克。
      此方用介类之石决、牡蛎以平肝潜阳为主药,钩藤、白芍平肝熄风为辅药,莲子心清心平肝、莲须益肾固精为佐,牛膝下行为使药。如苔黄、脉数有力加黄芩;若兼阳明实热便秘者,可加大黄之类泻其实热;苔厚腻去莲须加茯苓、泽泻;头痛甚属热者加菊花或龙胆草;头晕甚加明天麻;失眠加夜交藤或酸枣仁。
      2肝肾阴虚,宜滋肾养肝。用莲椹汤(自订方):莲须12克、桑椹子12克、女贞子12克、旱莲草12克、山药15克、龟板(先煎)30克、牛膝15克。此方以莲须、桑椹、女贞、旱莲草滋养肝肾为主药;山药、龟板、生牡蛎为辅药;牛膝为使药。气虚加太子参;舌光无苔加麦冬、生地;失眠心悸加酸枣仁、柏子仁。
      3阴阳两虚,宜补肝肾潜阳。方用肝肾双补汤(自订方):桑寄生30克、首乌24克、川芎9克、淫羊藿9克、玉米须30克、杜仲9克、磁石(先煎)30克、生龙骨(先煎)30克。若兼气虚加黄芪30克。若以肾阳虚为主者,用附桂十味汤(肉桂3克、熟附子10克、黄精20克、桑椹10克、丹皮9克、云苓10克、泽泻10克、莲须12克、玉米须30克、牛膝9克)。若肾阳虚甚兼浮肿者,用真武汤加黄芪30克、杜仲12克。
      4气虚痰浊,宜健脾益气。用赭决七味汤:黄芪30克、党参15克、陈皮6克、法半夏12克、云苓15克、代赭石(先煎)30克、草决明24克、白术9克、甘草2克。
      重用黄芪合六君子汤补气以除痰浊,配以赭石、决明子以降逆平肝。若兼肝肾阴虚者加首乌、桑椹、女贞之属;若兼肾阳虚者加肉桂心、仙茅、淫羊藿之属;若兼血瘀者加川芎、丹参之属。
      以上是对辨证论治的一些体会。若从预防与比较系统彻底的治疗来说,应针对病因病机采取综合措施。
      1调节情志。本病与精神因素,工作紧张关系较大,对患者的精神环境与工作安排十分重要。当然患者的内因是决定因素,因此做好病人的思想工作与注意劳逸结合,是一个重要的措施。饮食与生活上的调节都很重要。
      2体育疗法。如气功、太极拳,已证明是行之有效的方法。不论预防与治疗,都有可靠的作用。
      3中西并用。中西结合治疗也是需要的,西药疗效快,中药疗效慢但比较巩固。可以结合使用。如见高血压危象,先用西药或针灸控制,然后中西并用。对顽固之高血压亦宜中西并用,至一定时期然后才纯用中药。
      第四卷111邓氏防治高血压病,并不单纯满足于临床治疗有效。80年代,他又指导研究生杜少辉,从免疫学的角度探讨高血压病中医分型的物质基础。杜氏根据邓氏上述治疗高血压病的经验,拟定含有滋阴、潜阳、补肾等方药的“邓氏降压汤”,对64例高血压病患者(含对照组30例)进行临床研究与实验研究。从两组降压疗效比较,第一周中药组不及西药组,有显著性差异(P<0.01),但此后两组之间疗效则无显著性差异(P>0.05),体现西药降压特点为下降幅度大,降压速度也较快,而中药降压特点为呈逐渐性下降,远期疗效好。同时症状疗效中药组明显优于西药组。患者经中医药治疗后,除临床症状得到改善以外,升高的体液免疫指标有所下降,IgG和补体C3治疗前后有显著性差异(P<0.01);低下的T淋巴细胞转化率有所增强,差异有显著意义(P<0.01)。人体免疫失调的平衡得以纠正,支持了邓氏关于“高血压病是内脏阴阳失调的结果而不是原因”的学术主张。
      由于高血压与冠心病经常联系在一起,因此邓氏又指导研究生张英民,对119例确诊为高血压冠心病患者按中医辨证分为四型:痰证43例、痰瘀证28例、瘀血证23例、其它证型25例,以及正常组30例,进行血小板聚集性和血脂水平的测定。结果痰证、痰瘀证、瘀血证患者的血小板最大聚集率明显高于正常组和其它证型组(P<0.01),而血脂异常与血小板聚集性相互影响,其中低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)偏高引起血小板聚集性增强更为明显。根据邓氏经验拟定的“降压一号方”,对其中44例高血压冠心病痰证(包括痰瘀证)患者治疗观察,降压疗效总有效率83.3%,症状疗效总有效率94.4%。治疗后患者血小板最大聚集率、血清胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、致动脉硬化指数(AI)比值均明显下降(P<0.01),而高密度脂蛋白胆固醇有所提高(P<0.05),证实“降压一号方”有抗动脉粥样硬化的作用,其机理可能与改善血脂水平、降低血小板聚集性有关。

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中风

三、脑血管意外的辨证论治研究脑血管意外属中医中风病范围,中医的“中风”包括现代医学多种疾病。邓氏说:风、痨、臌、膈,古称四大证,而中风居其首。故历代医家对中风病论述甚广,文献资料亦很丰富。在病名上有中风、风痱、风懿、风气、卒中、类中风、真中风、非风、偏瘫、痿证……等。通过这些定名,可以概见其理论论述之广泛。究其主要焦点,在于病因、病机问题,也就是本病辨证论治的关键所在。
      关于本病的病因病机,邓氏认为,有几本书值得参考,如清代姜天叙《风痨臌膈四大证治》、清代尤在泾《金匮翼•卒中八法》、近代张山雷《中风诠》、建国初上海中医文献馆《中风专辑》,以及最近国家中医药管理局在长春修订的《中风病中医诊断、疗效评定标准》等。通过上述文献的复习及结合多年的临床治验,邓氏认为中风的病因病机,应以内因为主,内虚为本,加以七情、饮食、劳倦等因素,以致肝风、肝火内动,或湿痰、瘀血内阻,或虚阳浮越而发病。但外风外寒亦往往为本病之诱发原因。
      本病的辨证分型,分为:①中脏:阳闭证、阴闭证、脱证;②中腑:肝阳亢盛、气虚血瘀、阴亏血虚;③中经络:风痰阻络、阴亏阳亢等证型。治疗上则根据上述分型,吸取清代尤在泾《金匮翼•卒中八法》及张山雷《中风诠》治中风八法的精华部分,结合个人的经验,邓氏拟定了下述辨证论治方案。
      第四卷112(一)中脏以突然昏倒,不省人事,或发热或不发热为主要表现。
      (1)阳闭证:昏仆,不省人事,牙关紧闭,两手握固,面赤气粗,或痰声如锯,或身热躁动,舌红,苔黄或腻,脉弦滑而数。
      治疗方药:至宝丹及清肝降火,滋阴潜阳之剂;针刺:十二井(针出血),太冲、人中、丰隆(均用泻法)。
      (2)阴闭证:昏仆,不省人事,牙关紧闭,两手握固,面白唇紫,痰涎壅盛,四肢不温,苔白滑腻,脉沉滑。
      治疗方药:苏合香丸及熄风豁痰之剂;针刺太冲、人中、丰隆(均用泻法)。
      (3)脱证:昏仆,不省人事,目合口开,鼻鼾、息微,肢冷或手撒遗尿,大汗出,或汗出如油,或面色如妆,脉细弱或浮大无根,或沉细欲绝。
      治疗方药:急救回阳,用参附汤,若属肾阴亏而虚阳浮越,而见足冷面赤的,则用地黄饮子;艾灸关元、神阙(隔盐灸,不拘壮数)。以上汤药均灌服或鼻饲。
      (二)中腑以神清,或神情默默,善悲而哭,半身不遂或但臂(腿)不遂,失语或语言不利,口眼斜,或大小便失禁,关格等为主要表现。本型多经中脏转轻而出腑,或中经络转重而入腑。
      (1)肝阳亢盛:除上述中腑主要表现外,必舌质红绛或艳红,舌体颤,苔黄或腻腐,脉必弦而有力或兼数。
      治疗方药:宜平肝熄风,用羚羊角骨汤(自拟),羚羊角骨25克、钩藤15克、白芍12克、地龙12克、石决明30克、竺黄10克、云苓10克、杜仲12克、牛膝15克。兼热盛者,可加黄芩、莲子心、石膏;兼痰可加胆星、全蝎、僵蚕;兼失语者加全蝎、菖蒲,或合至宝丹。
      (2)气虚血瘀:除上述中腑主要表现外,舌必胖嫩,有齿印或黯淡,有紫斑瘀点,脉多浮大或大而无力。
      治疗方药:治以补气祛瘀通络,用补阳还五汤,或黄芪桂枝五物汤。若兼失语则加全蝎、菖蒲、远志,或合猴枣散(成药)。若以血瘀为主,气虚不甚者,可用王清任通窍活血汤加减。
      (3)阴亏血虚:除上述中腑主要表现外,舌必嫩红,舌瘦或舌痿,少苔或无苔,脉多沉细而涩。
      治疗方药:宜养血滋阴,用地黄饮子。若兼失语,加竺黄、菖蒲、生葱。
      针刺治疗:以调和经脉,疏通气血为原则。偏瘫者,上肢取肩、曲池、外关,下肢取环跳、足三里、阳陵泉、绝骨、三阴交;失语者,取通里、涌泉、廉泉、哑门。
      (三)中经络以口眼歪斜,语言不利,肌肤不仁,手足麻木为主要表现。
      (1)风痰阻络:口眼歪斜,语言不利,肌肤不仁,手足麻木,或见恶寒发热,肢体拘急,舌苔白或兼滑腻,脉浮滑或弦数。
      治疗方药:宜养血祛风通络,用秦艽牵正汤(自拟):秦艽18克、川芎10克、当归10克、白第四卷113芍15克、生地20克、云苓15克、白附子10克、僵蚕10克、全蝎10克、羌活10克、防风6克、白术12克。兼热者加石膏、黄芩;痰多者,去生地加胆星;血虚者,加熟地、鸡血藤。
      针灸:针地仓、颊车、攒竹、合谷(均取患侧)、太冲。久病者当用灸法,或在上述部位作维生素B1加B12注射。
      (2)阴亏阳亢:口眼歪斜,舌强语謇,舌质红,苔少,脉弦滑数。
      治疗方药:宜滋阴平肝阳,用钩藤饮加减(自拟):双钩藤12克、牡蛎30克、牛膝15克、竺黄12克、全蝎10克、石决明30克、天麻10克、首乌20克、杜仲12克。
      针刺:地仓、颊车、合谷(均取患侧)、太冲。
      西医对脑血管意外的病理生理改变认识比较具体,尤其是近年来头颅CT的广泛临床应用,故其辨病更为清楚;而中医对本病的治疗,有丰富的经验,故进行中西医结合,辨病与辨证论治,疗效自应比较理想。邓氏曾治本病数十例,并于1965年与某医院搞协作时治20多例,疗效均较满意,特别偏气虚血瘀的病人疗效更明显。在中医方药使用方面,张山雷重视肝阳夹痰夹火,治用降气化痰,潜镇摄纳诸法,乃治闭证脱证通用法则,但是要根据病情,分缓急主次施用。张氏对中风的治疗,是在尤氏的基础上又前进了一大步,值得学习。但张氏略于治瘀,反对补气法,诋毁王清任用四两黄芪治疗半身不遂,故其对瘫废不用之症,认为病延已久,“皆无痊愈之望”。其实补阳还五汤及通窍活血汤加减,对于脑血管意外后遗症(中腑),疗效比前人方法有其独到之处;补阳还五汤取效的主要关键,在于重用北芪二至四两,甚至四两以上(此时煎药用水量及煎药时间,必须相应增加,否则便不能获得应有的疗效)。通窍活血汤加减宜用于脑血栓形成,不可用于脑溢血,应加注意。上述两方曾用于各种脑血管意外后遗症,用之得当,多获良效。
      中风又为近年来中医急症攻关项目之一,邓氏对于中风昏迷(中脏)者,多用安宫牛黄丸或紫雪丹、至宝丹、苏合香丸等,由于有麝香、安息香、苏合香等芳香开窍之品,故研碎化水,滴入昏迷病人舌上,舌为心之苗,心主神明,患者即能吸收而起治疗作用,某些浅昏迷患者在滴入的过程中可逐渐出现吞咽动作,随即便可顺利灌服。
      80年代中期,邓氏指导研究生廖青对急性中风进行临床研究及实验研究。临床观察31例急性脑血栓形成及脑出血患者,脑血栓形成先以活血化瘀通下,10天后用补阳还五汤加减;脑出血先以止血消瘀通下,待标证俱去后,以益气化瘀法重用生黄芪。治疗结果,除3例死亡外,大多恢复正常。实验研究建立大鼠脑缺血动物模型,采用直径约为76~98μm的白芨微粒,配成0.2%的生理盐水悬浮液,从大鼠颈外动脉插管注射入颈内动脉,从而栓塞一侧大脑的动脉,造成急性脑缺血,实验动物术后都出现了偏瘫、惊跳等中枢神经受损症状。观察中药“黄芪化瘀”方(即补阳还五汤黄芪量减少70%)的疗效,并与中药“化瘀方”(即补阳还五汤去黄芪)作对照,结果表明“黄芪化瘀方”对实验性急性缺血性脑水肿的减轻作用比单纯的“化瘀方”更强(P<0.01),其机理可能是通过改善“半暗区”血供而缩小了梗塞范围,使缺血性脑水肿得以减轻。

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胃脘痛

四、胃、十二指肠溃疡及慢性胃炎的辨证论治研究
       中医没有胃、十二指肠溃疡病的病名,但本病常见的症状为胃部疼痛,故可概括于胃脘痛第四卷114证中。至于慢性胃炎,现代医学分慢性浅表性胃炎及慢性萎缩性胃炎,根据其主要症状为中上腹部隐痛、食后腹胀,可归于胃痛、痞满范围。
      (一)胃、十二指肠溃疡证治邓氏认为本病成因较为复杂,多因几种因素的反复作用而成。于诸种因素之中,较为重要的有三大因素———饮食因素、精神因素、体质因素。三者之中又以体质因素为关键性的因素。
      体质因素即脾胃虚。金代李东垣的内因脾胃为主论,对本病的防治的确有指导意义。从脏腑的关系来看,病生于胃,受侮于肝,关键在脾。脾气虚常为本病的重要一环。
      分型与治疗如下:1肝胃不和主证:胃脘疼痛拒按,痛连于胁背,易怒,口苦口干,嗳气或反酸,甚或吐血,便血,舌质如常,或偏红,尖边红,或有红点,舌苔薄白,脉弦。
      治法:宜疏肝和胃。用四逆散加云苓、白术、大枣,用以疏肝。云苓、白术、大枣用以和胃,使肝得条达,胃气安和,疼痛自止。若胃胀嗳气可加砂仁或佛手之属;反酸可加煅瓦楞、海螵蛸或左金丸之属。肝郁易化火,切忌过用辛燥止痛药,否则伤津耗气,反而不愈。肝郁减轻之后,宜用四君子汤加柴胡、白芍,健脾和肝,以作善后。最好能服药一、二月,以巩固疗效。
      若胃部攻刺痛,胁痛易怒,脉沉弦有力,偏肝郁甚者,宜柴胡疏肝汤或四逆散合左金丸。前方适用于肝郁偏寒,后方适用于肝郁偏热。若肝郁减轻,痛已缓和,则宜疏肝健脾,用四君子汤加首乌、柴胡、白芍、乌豆衣之属以善后。
      若兼见心烦口苦,口干喜饮,舌质红,舌苔薄黄,脉弦数,是肝郁化火或胃热过盛所致。宜三黄泻心汤加川楝子、元胡索、郁金之属,以清热疏肝和止胃痛。热减后宜调理脾胃与疏肝。
      若热盛迫血妄行而吐血,宜清胃热与止血。方用三黄泻心汤加侧柏叶、生地、白芨、阿胶、田三七;三黄泻心汤以清泄胃热,侧柏叶、生地、白芨、阿胶、田三七以凉血、止血。
      2脾胃虚寒主证:胃脘隐隐作痛,空腹痛增,得食痛减,喜按喜暖,食后腹胀,时或泛吐清水、酸水,胃纳较差,神疲怠倦,四肢乏力,手足欠温,便溏或大便潜血,舌质淡嫩,胖或有齿印,苔白润或浊腻,脉虚或缓或迟。
      治法:宜健脾温中。方用黄芪建中汤。方中黄芪补气行气,小建中汤温脾阳。若偏寒则痛增痛剧,四肢不温,宜附桂理中汤,或再加高良姜。若寒减痛轻,可继用黄芪建中汤或香砂六君子汤以善后。
      若脾胃虚寒而见呕吐清水冷涎,胃部有振水声,舌苔厚腻者,是胃中停饮,宜温中行痰。方用平胃散加桂枝、云苓、法半夏。
      3脾虚肝郁兼瘀主证:胃脘时痛,或痛连于胁,过饥过饱痛增,或吐酸,嘈杂,或大便黑,舌质嫩,有齿印或黯滞,或淡,或有瘀斑、瘀点,或唇黯,齿龈黯黑,脉弦细,或虚大,或兼涩象。
      本证若肝郁甚则痛增加,或痛连于胁。脾虚不统血,则大便潜血或便血,再加肝郁甚气血逆乱,而致吐血,这种吐血,其势较缓,脉不太数,舌不红,苔不黄,而脉虚、舌嫩是其特点。
      治法:健脾去瘀或兼舒肝。用四君子汤加黄芪、红花、桃仁、柴胡、白芍、海螵蛸之属。若大第四卷115便潜血,可用四君子汤加黄芪、侧柏叶、阿胶、白芨、血余炭之属。兼便血宜用四君子汤合黄土汤。
      4胃阴亏损主证:胃脘痛,或胃部有灼热感,口干欲饮,干呕,或食后胃胀,便秘,舌红少津,苔少或花剥,甚则舌光无苔,脉细数或弱。
      治法:宜益胃养阴。用麦门冬汤加减(麦冬、党参、沙参、石斛、玉竹、云苓、甘草、乌梅)。若胃阴亏而两手脉虚大者,宜加吉林参以大补元气。
      消化性溃疡上述的分型及治疗,只是辨证论治中之大法。必须强调,本病虽成因多种,但必因脾胃元气受损至不能自复而后成病。常常是慢性而反复发作,故不能满足于症状的缓解而终止治疗。既然脾胃气虚为本病之根本,因此不管原属何型证,最后均须健脾益气舒肝或健脾益气再加养胃阴,巩固治疗二至四个月,乃可停药。邓氏认为舒肝与健脾有调节神经与胃肠功能的作用,故常以下方为基本方:党参18克、白术12克、云苓15克、柴胡9克、佛手片5克、乌贼骨15克(或煅瓦楞子)、甘草5克,随证加减。
      (二)慢性胃炎证治80年代随着纤维内窥镜在消化内科的广泛应用,对慢性胃炎的临床诊断水平有很大提高。该病除有上腹部隐痛外,饱胀感也是常见而突出的症状,尤以餐后为明显。中医将慢性胃炎归在“胃痛”、“痞满”等范围,该病的病因病机,多由烦劳紧张,思虑过度,暗耗阳气,损伤阴液而引起;亦可因长期饮食失节,缺少调养,致使后天损伤而发病;还可因先天不足,后天失养,大病失调所致。
      从中医辨证角度,邓氏认为本病是本虚夹标实的虚损病。其之虚,主要为脾胃亏损,脾亏损于阳气,胃亏损于阴液,此为发病的前提和本质。本病之实,多为虚损之后所继发。如脾气亏损,血失鼓动,血滞成瘀阻络,此为一;脾失健运,湿浊不化,痰湿停聚,此为二;瘀阻湿郁,加之阴液亏损,则易引起虚火妄动,此为三。脾阳亏损,故见身倦乏力,脘腹胀闷,纳呆、体重下降,面色淡白,舌胖淡嫩、齿印,脉虚弱;胃阴亏损,则见胃部隐痛,甚则烧灼痛,舌嫩苔少或光剥,脉细数;血瘀阻络,则胃脘疼痛明显,上腹及背部夹脊压痛明显,舌黯、唇黯,舌边见瘀点、瘀斑;痰湿凝聚,则脘腹胀闷,恶心、嗳气,甚至呕吐;阴虚内热则见低热、五心烦热,急躁易怒,烧灼感,大便干燥等。
      对于本病的治疗,在治法上,补脾气,养胃阴,这是大法,是治疗的根本。但标实不除,不能很好地固本,所以活络祛瘀,除湿化痰,清退虚热,亦不可忽略。基本方为:太子参30克、云苓12克、淮山12克、石斛12克、小环钗9克、麦芽30克、甘草5克、丹参12克、鳖甲30克(先煎)。
      处方用太子参、云苓、淮山、麦芽、甘草以培补脾胃健运其气;用石斛、小环钗、淮山急救已伤之胃阴;用丹参、鳖甲益阴活络,通脉祛瘀兼清虚热。本证以虚损为本,瘀热为标,故遣方用药以培中气,救阴津为主,祛瘀热为辅,方与证合,故能建功。加减法:脾胃气虚较甚者加黄芪、白术或参须(另炖);湿浊偏重者加扁豆、鸡蛋花、苡仁等;肝气郁结者加素馨花、合欢皮、郁金等;疼痛明显者选加砂仁、木香、元胡、佛手等;嗳气频作者加代赭石、旋复花等;大便干结者加火麻仁、郁李仁等。
      慢性胃炎是伤于后天,其本既虚,脾胃消化功能甚差,故培补不能急功求成,骤投大温大补第四卷116之厚剂。如按此法,只能滞其胃气,灼其胃阴。同时,救护胃阴亦不宜用过于滋腻之品,以免壅阻脾脏阳气的恢复。此外,活络祛瘀要防破血太过,清退虚热要防伤阳,亦同上理:邓氏认为,治疗本病培元时,宜用太子参、淮山、云苓、炙草等,虽补气之力不及党参、黄芪,但不会滞气助火;再反佐以麦芽使之易于受纳,这对于消化吸收功能甚差、胃阴已伤的患者,是恰如其分的。至于救胃阴,石斛、小环钗、淮山最为适宜。活络通瘀、清降虚热,丹参配鳖甲较为妥贴。至于化湿浊,宜选用扁豆、云苓、鸡蛋花、苡仁等药性较平和的药物,切忌用温燥之品,因为易伤元气与胃阴,胃阴不足,病机不转,则犯虚虚之弊。
      本病乃慢性之病,病程较长,日久穷必及肾。脾胃属土,肝属木,脾虚往往使肝气乘之,故治疗时不能忽视与肝肾的关系,同时亦应注意肺脾的关系,故应先抓主要矛盾,于适当之时选加调养肺、肝、肾之品。同时,注意消除可能致病的因素,如戒除烟酒,治疗口腔、咽喉部慢性病灶,忌用对胃有刺激的药物,避免过劳及精神紧张。注意饮食,戒刺激、过热、过冷及粗糙食物,以软食为宜,少食多餐,细嚼慢咽。
      对于上述两种消化内科常见病证的诊治,邓氏多按中医脾胃气虚、肝胃不和处理,施以健脾益气养阴舒肝方药,或者异病同治,或者同病异治。至80年代中期,他指导研究生刘友章,从亚细胞水平探讨中医“脾”的本质,进行胃粘膜超微结构之研究。
      根据邓氏的临床经验,刘友章在参考全国中医虚证辨证参考标准及本院脾胃研究所对脾胃病辨证标准,拟定出脾胃气虚、肝胃不和型胃脘痛辨证标准,按年龄分组,男女各半的方法选择了脾胃气虚、肝胃不和型胃脘痛病人各24例(共48例,包括西医病种慢性浅表性胃炎32例,慢性胃窦炎2例,糜烂性胃炎4例,胃溃疡1例,十二指肠球部溃疡4例,胃粘膜脱垂症1例),正常人3例,分别进行胃粘膜的透视与扫描电镜观察。结果发现中医的证型不同,其病理形态学基础也不同:脾胃气虚病人胃粘膜主要病理改变是,胃粘膜表面的胃小凹明显变形,上皮细胞微绒毛减少。上皮细胞联接增宽,壁细胞单位面积内线粒体数目减少,线粒体出现肿胀,嵴断裂,膜缺损等超微结构的病理改变。主细胞酶原颗粒减少,其差别与正常人、肝胃不和胃脘痛病人相比,差异有高度显著性。同时还看到固有膜有浆细胞浸润,浆细胞内质网扩张等改变。
      肝胃不和型胃脘痛病人未见到上述脾胃气虚病人那样的病理改变。但见到上皮细胞表面糜烂明显,间质有中性粒细胞浸润及中性粒细胞进入胃腺腺腔等现象。
      通过上述实验研究,提示脾胃气虚病人有胃粘膜屏障功能的缺陷,而健脾益气的中药可以调节改善上述的病理改变。提示肝胃不和病人胃粘膜表面糜烂有中性白细胞浸润炎症反应,而舒肝养胃的中药可以减轻炎症的损伤。

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重症肌无力

五、重症肌无力的辨证论治研究重症肌无力是一种由乙酰胆碱受体抗体引起的自身免疫性受体病,主要临床特征为受累肌肉极易疲劳,经休息后可部分恢复。全身肌肉均可受累,以眼肌为主,呼吸肌受累则出现肌无力危象,甚至危及生命。中医历代医著对重症肌无力虽未见较完备而系统的记载,但从本病的病理机制和临床表现来看,应属中医的虚损证。
      虚损证不同于一般的虚证,它有虚弱与损坏的双重含义。虚弱着眼于功能,损坏着眼于形第四卷117体,故虚损是对各种慢性疾病发展到形体与功能都受到严重损害的概括。重症肌无力是自身免疫性受体病,临床上既有功能性障碍也有实质性损害,病程长且易反复,具有虚损证的特点。
      因此,重症肌无力不是一般的虚证,其实质应是虚损性疾患。
      祖国医学对虚损证早在公元一二世纪就已有所认识。《难经•十四难》就有“一损损于皮毛,皮聚而毛落;二损损于血脉,血脉虚少,不能荣于五脏六腑也;三损损于肌肉,肌肉消瘦,饮食不能为肌肤;四损损于筋,筋缓不能自收持;五损损于骨,骨痿不能起于床”的记载。历代医家对于虚损的认识也十分详尽。根据祖国医学的虚损理论,结合脾胃学说脾主肌肉的理论认识和临床运用,重症肌无力的中医病名诊断应是脾胃虚损。根据重症肌无力的临床表现及分型,具体又可分为睑废、痿证和大气下陷。
      眼睑下垂为重症肌无力的常见症状,《北史》有“睑垂覆目不得视”的记载。巢元方《诸病源候论•睢目候》中称“睢目”,亦名“侵风”。《圣济总录•卷第一百一十》称“眼睑垂缓”,清•黄庭镜《目经大成》称为“睑废”,后世称为“上胞下垂”。
      重症肌无力的临床特征是一部分或全身骨骼肌异常地容易疲劳,晚期病例的骨骼肌可以发生萎缩。《素问•痿论》根据痿证的病因、部位、临床表现及五脏所主,有皮痿、脉痿、筋痿、肉痿、骨痿等五痿之分,其中的肉痿与重症肌无力的症状有类似之处。《素问•太阴阳明论》指出:“脾病而四肢不用,何也?岐伯曰:四肢皆禀气于胃,而不得至经,必因于脾,乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉皆无以生,故不用焉。”这一论述强调四肢不用,痿软乏力乃脾病所致,脾不为胃行其津液,气血不充而引起肌肉病变,与重症肌无力的临床表现及病理机制颇为吻合,现代的临床观察也证实了这一点。
      重症肌无力可出现面肌无力,说话声音逐渐减低,讲话不清,吃力,吞咽困难,饮水呛咳等。
      声音嘶哑,中医称为“音喑”。重症肌无力之声音嘶哑,乃因脾虚气陷,肺气虚衰,肾虚无根,致使气机无力鼓动声门而出现声音嘶哑。吞咽困难,中医责之胃。咽为胃之系,上接口腔,下贯胃腑,是胃接纳水谷之门户。脾胃虚衰,则摄纳运化无权;又肾为胃关,胃肾亏损,则吞咽困难。
      呼吸困难,是肌无力危象。中医称之为“大气下陷”。如张锡纯《医学衷中参西录》指出:“胸中大气下陷,气短不足以息。或努力呼吸,有似乎喘,或气息将停,危在顷刻。”综上所述,中医虽无重症肌无力之病名,但是根据其临床特点及中医的理论认识,将其归属为“脾胃虚损”病之范围是比较恰当的。具体还可以结合病位、病性、病机,分别用“睑废”、“痿证”和“大气下陷”进行诊断。一般来说,成人眼肌型及少年型多属“睑废”范围;成人重症肌无力轻度、中度全身型、迟发重症型、伴肌萎缩型多属“痿证”范围;成人重症激进型多属“大气下陷”证范围。
      重症肌无力的病因可归纳为先天禀赋不足,后天失调,或情志刺激,或外邪所伤,或疾病失治、误治,或病后失养,均可导致脾胃气虚,渐而积虚成损。因此,重症肌无力的病机主要为脾胃虚损。脾胃为后天之本,气血生化之源,居于中焦,为气机升降出入之枢机。脾主升主运,脾虚气陷,则升举无力,上睑属脾,故提睑无力而下垂;脾主肌肉四肢,脾虚生化濡养不足,故四肢痿软不能随用;胃主降主纳,与脾相表里,脾虚胃亦弱,则升降之枢机不利,受纳无权,故纳呆溏泄,吞咽困难;脾气主升,上充于肺,积于胸中而为宗气(大气),司呼吸,贯百脉,中气下陷,胸中之大气难以接续,肺之包举无力,故气短不足以息,若胸中大气亦下陷,则气息将停,危在顷刻。
      重症肌无力的病机主要为脾胃虚损,然而与他脏关系亦密切。脾病可以影响他脏,而他脏第四卷118有病也可影响脾脏。从而形成多脏同病的局面,即五脏相关。但矛盾的主要方面,仍然在于脾胃虚损,则气血生化乏源。肝乃藏血之脏,开窍于目,肝受血而能视;肾主藏精,“五脏六腑之精,皆上注于目而为之精”,肝血不足,肝窍失养,肾精不足,精明失养,“精脱则视歧,视歧见两物。”故见复视、斜视或视物模糊,易倦。脾胃为气机升降之枢纽,气出于肺而根于肾,需脾于中间斡旋转运,使宗气充足以司呼吸。脾胃虚损则枢机不运,聚湿生痰,壅阻于肺,故见胸闷、疼痛、气促等。脾病及肾,肾不纳气,气难归根,甚或大气下陷,而出现肌无力危象。声音嘶哑,构音不清,吞咽困难等,亦与脾胃肺肾的病理变化关系密切。有些患者尚有心悸、失眠等症,则是由于脾胃虚损,心血不足所致。
      为了进一步探讨重症肌无力的病因病机和辨证规律,我们对1987年4月到1991年6月收治的233例重症肌无力患者作了系统观察,并对58个中医证候做了频率分析,结果表明重症肌无力以眼睑下垂、四肢无力、纳差、便溏、舌淡胖、边有齿印,苔薄白,脉细弱等证候最常见。
      从而说明本病以脾胃虚损为主的观点是符合临床实际的。
      可见,重症肌无力病理机转始终以脾胃虚损为中心环节,并贯穿于此病的全过程,这就是本病辨证论治的着眼点。
      根据上述理论,对重症肌无力的辨证如下。
      1脾胃虚损:眼睑下垂,四肢痿软乏力,纳差,便溏,舌淡红而胖,边有齿印,苔薄白,脉细弱。
      2脾胃虚损之兼证:兼肝血不足者,复视、斜视明显。兼肾虚者,抬颈无力,腰背酸软。阴虚者,口干咽燥;阳虚者,夜尿多。兼心血不足者,心悸、失眠,夜寐多梦。兼胃阴虚者,口干,苔剥。兼痰湿壅肺者,胸闷、气促。兼湿者,苔白厚或白浊。兼痰者,咳嗽痰粘。兼瘀者,舌暗红,尖边有瘀点、瘀斑、脉涩。兼外邪者,鼻塞流涕,喉痒咽痛,脉浮等。
      3大气下陷:症见呼吸困难,痰涎壅盛,气息将停,危在顷刻等肌无力危象。对于本病的治疗,根据“虚则补之”、“损则益之”之旨,当以补脾益损,升阳举陷为治疗大法。此外,本病毕竟有先天禀赋不足,精血虚损,况且气为血帅,血为气母,气血相生,故亦应兼顾养血益精以固肾。至于肌无力危象,则以标证为主要矛盾,急则治其标,缓则治其本,对于兼证的处理,则可随证加减,灵活变通。
      常用方药如下:1脾胃虚损:补脾益损,强肌健力饮(自拟方)。主要药物有黄芪、党参、白术、当归、陈皮、五爪龙、甘草等。
      2兼证的处理:肝血不足加杞子、首乌、黄精、鸡血藤。肾虚加菟丝子、桑椹子;阳虚明显加巴戟、肉苁蓉、淫羊藿;阴虚明显加山萸肉,或加服六味地黄丸;心血不足加熟枣仁、夜交藤;胃阴虚党参易太子参,加石斛、金钗;痰湿壅肺加橘络、百部、紫菀;兼湿加苡仁、茯苓;兼痰加浙贝母;兼瘀加丹参;兼外邪一般用轻剂之补中益气汤,酌加莶草、桑叶、千层纸、浙贝等。
      3大气下陷之肌无力危象:则应及时采取抢救措施,加强吸氧、吸痰,插胃管,鼻饲中药,辨证使用苏合香丸或安宫牛黄丸点舌以及其他中成药除痰,保留灌肠等。感染严重用抗生素。
      本病疗程较长,应注意从心理上使病者树立信心,保持精神愉快,以防情志所伤。平时应慎起居,避风寒,预防感冒,避免过劳。不宜滥用抗生素,忌食芥菜、萝卜、绿豆、海带、西瓜、豆腐等性味寒凉的食物,补之以血肉有情之品。凡临床治愈后,需继续服药1~2年,以巩固疗第四卷119效,防止复发。此外,对于原已使用激素及抗胆碱酯酶药物者,中药显效即开始逐渐减量乃至停用,使患者摆脱对西药的依赖,促使病趋向痊愈。
      在总结邓氏上述经验基础上,广州中医药大学重症肌无力课题组(邓铁涛、李任先、张世平、刘小斌、李顺民、杨文辉、邓中光)按照强肌健力补脾益损的治疗原则,应用强肌健力饮对252例重症肌无力患者进行临床观察,总有效率为98%;对其中94例住院患者进行强肌健力饮与激素强的松每天100毫克的疗效对照观察,结果强肌健力饮组总有效率95.7%,强的松组总有效率91.5%。强肌健力饮与激素强的松疗效相当,但无激素副作用。
      实验研究。在对28例重症肌无力患者治疗前后的肌电图动态观察中,治疗前肌电图检查不同部位(眼轮匝肌、三角肌、腓肠肌)重复电刺激动作电位衰减百分率都有不同程度异常,治疗后随着临床症状好转消失,神经电生理也有明显改善,证实其药效与临床疗效同步。
      重症肌无力是神经与肌肉接头间传递障碍疾病,其与接头的传递物质乙酰胆硷受体异常有关。在对23例重症肌无力患者的抗乙酰胆硷受体抗体(AchRab)与抗突触前膜抗体(PrsMab)的分析中,经用强肌健力饮治疗后,上述两种抗体水平相应下降,有的甚至转为阴性,差异有显著意义,表明该药对重症肌无力致病因子有清除作用。
      重症肌无力又是一种自身免疫性疾病,在对28例重症肌无力患者的治疗前后的免疫学分析中,证实强肌健力饮能使IgG和C3值降低,LBT值升高,表明该药有明显的免疫调节作用,这种免疫调节是双向的调节,不同于强的松等西药之单纯免疫抑制。而能高者抑之,低者举之,使重症肌无力病理过程中免疫反应的异常环节得到改善。
      课题组成员还进行了脾虚型重症肌无力与人类的白细胞抗原关联的研究,ELISA法测定脾虚型重症肌无力患者外周血白细胞介素α受体的研究,脾虚型重症肌无力患者唾液淀粉酶活性及D-木糖排泄率分析,重症肌无力患者头发微量元素分析,脾虚型重症肌无力患者细胞遗传学损伤初步观察等多项研究。
      在动物实验研究方面,课题组成员利用电鳐AchR免疫接种大鼠,制成实验性自身免疫性重症肌无力的动物病理模型(EAMG),设立正常大鼠空白对照及阳性药物对照组,对强肌健力饮的疗效和受体药理进行五个方面的探讨。结果表明,在利用黑斑双鳍电鳐电器官AchR免疫接种大白鼠制成的“自身免疫性重症肌无力病理模型(EAMG)”,经强肌健力饮治疗后,EAMG的临床症状、AchR抗体滴度、箭毒致瘫耐量试验、负荷耐力试验各项指标都有明显好转,而且能提高nAchR结合部位数,说明强肌健力饮对EAMG的疗效是肯定的。

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名案评析

一、股动脉硬化症案梁某某,男,50岁,军队干部。
      初诊:1965年4月19日。
      病史:患者于年初起,下肢疼痛逐渐加剧,只能行走二三百米,站立不能超过30分钟,原并第四卷120患有高血压、阳痿。经某军区医院用脉搏描记器描记,其足背动脉无搏动,确诊为股动脉硬化症。患者曾到北京、上海等地医院求治,亦确诊为此病,但未能获得有效之治疗。
      诊查:面色黄滞,痛苦面容,下床站立下肢疼痛、步履艰难,夜间疼痛加剧难眠,舌质暗嫩,苔白兼浊,脉尺弱兼涩象。
      辨证:脾肾两虚兼血瘀。
      治法:温补脾肾,益气行血,祛瘀通脉。
      处方:吉林参10克(另炖)、黄芪30克、云苓15克、白术15克、淮山15克、牛膝15克、杜仲12克、续断15克、丹参15克、当归尾6克、赤芍15克、甘草5克、土鳖虫10克。
      外治用海桐皮12克、细辛3克、蕲艾12克、荆芥9克、吴茱萸15克、红花9克、桂枝9克、川断9克、归尾6克、羌活9克、防风9克、生川乌12克、生葱4条、水煎。并在煎液中加入米酒、米醋各100克,热洗患肢,每天二次。治疗中有时根据病情在内服方中选加桃仁、红花或杞子。用内外法治疗3个月后,患肢疼痛消失,已能行千米许,能站立一二小时作报告。脉搏描记器检查,足背动脉已有脉搏波。继续用上法巩固治疗2个月痊愈。追踪观察20年,未见复发。
      白某某,男,50岁,军队干部。
      初诊:1974年1月17日。
      病史:患者于1972年7月起,左下肢渐进性疼痛麻木,慢行不到500米,急行不能达100米,即觉股部疼痛不能坚持,患腿测不到血压,甘油三酯及胆固醇均高于正常值。某军区总医院确诊为左股动脉狭窄闭塞性粥样硬化症,经一年多的住院治疗,病情未见好转,特邀会诊。
      诊查:证见患病下肢痹痛时轻时剧,不耐站立,走路难达100米,面色暗滞,唇暗,舌边红,苔白,脉稍数而寸弱,左跗阳脉仅可触知,但甚微弱。
      辨证:血瘀闭阻。
      治法:化瘀通络为主,佐以补气凉血。
      处方:太子参15克、丹参15克、赤芍18克、丹皮9克、莶草9克、桃仁9克、水蛭9克、牛膝12克、银花藤30克、宽筋藤30克、威灵仙9克,水煎服,每天一剂。
      外治用上药渣,加生葱5根,生姜12克同煎,并在煎液中加米酒、米醋各50克,热洗患腿(从腹股沟洗至足趾)。
      3月11日二诊,每天坚持用上法,至再诊时病情好转,已能行走二三千米,急行可达500米,患腿血压已为15.5/12kPa。诊其面色由滞转润,唇稍暗,仍时觉患腿麻痹,舌边稍红,苔白,脉数,寸稍弱。治守上法,处方:太子参15克、丹参15克、赤芍18克、丹皮9克、桃仁9克、牛膝12克、水蛭9克、莶草9克、银花藤30克、宽筋藤30克、威灵仙9克、红花4.5克。外治法如前。治疗3个月康复出院,恢复工作。
      [评析]此病一般发生于50岁以上的人(糖尿病者发病可较早)。病机主要是动脉粥样硬化,引起下肢血液供应不足,使下肢肌肉和神经营养障碍。表现为下肢疼痛,不能久站,间歇性跛行,休息时痛,股动脉搏动减弱,动脉和足背动脉减弱甚至消失,严重时可引起足趾溃疡与坏疽。
      本症属中医的血瘀证范围。两例都见下肢痹痛,不耐站立行走,足跗阳脉微弱甚至无脉,这些是瘀阻脉道的重要见症。致瘀之因,主要是气虚气滞,正如《灵枢•刺节真邪论》所云:“宗第四卷121气不下,脉中之血,凝而留止”。第一例偏重于阳气虚衰,故重用人参、黄芪,佐以云苓、白术、淮山以加强补气之力,气旺则能统血行血。第二例虽有气虚,但不甚,主要偏于血瘀并兼有郁而化热的证候,故只用太子参一味补气,并用丹皮、银花藤清络热。祛瘀药用赤芍、桃仁、红花、丹参、赤芍活血祛瘀并能疏肝以利气机之舒畅;桃仁破血并能滑肠以利府气;红花祛瘀力专,轻散而活络;丹参清凉活络,通利心脉。四味合用,相得益彰,共奏祛瘀利脉之功。用牛膝一味引药下行,使药力直达病所。上述两例还分别选用土鳖虫和水蛭,是取其善走窜经脉而更好地发挥活血通脉的作用。其中水蛭破血之力较土鳖虫强,故用在偏于瘀实的第二例,第一例只用土鳖虫。第一例兼有阳虚,故用杜仲、川断以温肾助阳,协助参芪以解寒凝血脉之弊;第二例瘀实郁结,故用莶草、宽筋藤以舒筋通络,并用威灵仙以佐之,增强其效力。
      本症用外洗药熏洗相当重要。因洗药能直接作用病所,而且脉中之血得温熏热洗必加强运行,有利于瘀阻的化解。外洗药中加入生姜、生葱、酒、醋有辛散酸收,走窜渗透的作用,能加强药力的发挥,有利于肌体组织对药物的吸收,第一例阳虚较甚,故另拟外洗方,用大队温经散寒、解凝止痛、祛风行血和活血通脉之品,使局部经脉疏通舒畅。此方是邓氏多年临床中用之有效的经验方,对肢节疼痛的风寒湿痹患者屡效,今借以治疗本病亦获良效。为什么不加上方入内服药中?邓氏认为此方温行力大,但兼有燥性,内服对本虚之证容易耗阴伤血,且用方太杂,将不成理法。热洗从肌表直接作用病处,既可直到病所排解风寒湿邪,又可内外配合,相得益彰。

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二、嗜酸细胞增多症案卢某某,男,22岁,工人。
      初诊:1975年8月7日。
      病史:患者于1975年6月份查大便,鞭虫卵(+),7月初觉下腹阵发性绞痛,以右下腹为甚,大便烂(3~5次/日),色黄褐,量少,有粘液,伴里急后重,并见低热(体温37.5℃),头痛,即到某医院诊治。初按亚急性阑尾炎治疗,用抗生素无效,后相继发现嗜酸细胞增高(54%),肝脾肿大,多次查血丝虫及血吸虫均阴性,予护肝、驱虫(海群生、驱虫净等且各药服完一疗程)及抗过敏药物治疗亦未效。由西医以“嗜酸细胞增多症待查”转诊来求中医诊治。
      诊查:除上述症状外,并见头晕,疲乏,懒动,口无味而干,小便色黄,舌质老,苔黄浊边白,脉弦数。体温37.5℃,肝肋下3cm,压痛,脾大2cm;白细胞13000/mm3,中性球28%,淋巴球17%,大单核1%,嗜酸球54%;红细胞444万/mm3;GPT110单位,CFT(+);尿常规、大便常规、寄生虫及阿米巴均阴性;孵化找血吸虫毛蚴连续三次阴性,血丝虫三次检查均阴性;胸透心肺未见异常。
      辨证:下焦湿热。
      治法:清热利湿。
      处方:秦皮15克、白头翁15克、川连4.5克、木香4.5克(后下)、黄柏10克、金钱草30克、郁金10克、甘草4.5克。日一剂,留渣复煎当日服。
      二诊(8月26日):患者服上方6剂后自觉精神清爽,头晕头痛、腹痛明显减轻,大便日两次,量增,里急后重消失。查白红胞12600/mm3,嗜酸球18%,中性55%,淋巴球27%。唯因第四卷122工作关系停药两周后,再查嗜酸球又复上升至42%,仍觉头痛,腹微痛,口干,苔白浊,脉弦数。
      仍守上方,服法同前。
      三诊(9月28日):服上方1个月后,嗜酸球降至27%,仍微觉头痛及右下腹痛,舌质转淡嫩,微有齿印,苔白,脉弦细,乃余邪未尽,正气已虚,肝气乘脾之象。遂改拟健脾化湿浊,舒肝清余邪之方:白头翁15克、秦皮12克、黄柏10克、白芍15克、沙参15克、云苓12克、白术12克、木香6克(后下)、枳壳4.5克、甘草4.5克。
      服上方10天后(10月7日)查嗜酸球直接计数为330/mm3,症状又有所减轻,守方服药至11月底,症状消失,大便正常。1976年1月5日,嗜酸球降至5%,基本痊愈。嘱仍服后方一段时间,50天后复查嗜酸球为6%,无其他不适,工作生活如常。
      [评析]本例不明原因嗜酸细胞增多,经西药抗菌、驱虫、抗过敏等方法治疗无效。中医典籍尚无嗜酸细胞增多症的记载,唯患者有腹泻,腹痛,里急后重,便中有粘液等症状,符合中医痢疾之诊断,结合舌象,辨证为湿热痢。遂予白头翁汤加味治之,效果显著,可惜病未愈而停药致病情反复,迁延时日。后期由于病邪久恋,正气渐伤,湿热之邪内困最易伤人脾气,脾气虚,则肝气乘虚横逆,故改拟健脾化湿,舒肝清余邪之法,用白头翁汤去苦寒之黄连以驱余邪,用四君子汤健脾祛湿,但以沙参易党参,一取凉润养津,一防过补留邪,合白芍、枳壳、木香舒肝理气。配伍得当,守方而愈。

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三、子宫脱垂合并心律失常案张某某,女,62岁,家庭妇女。
      初诊:1981年6月6日。
      病史:患者患子宫脱垂症,妇科检查:子宫Ⅲ度脱垂合并阴道壁高度膨出。拟作手术治疗,手术前作心电图检查:①频发多源室上性早搏;②阵发性室上性心动过速;③窦房结内游走节律。血三脂、肝功、抗链“O”、血常规、尿常规均属正常范围。因心律失常,未作手术治疗。故前来要求中医诊治。
      诊查:患者主要症状除子宫脱垂外,自觉心悸,气短,疲乏,四肢关节疼痛。其面色少华,唇淡,舌胖起皱纹而淡嫩,苔薄白,脉细、结。
      辨证:脾虚气陷,心气亏虚。
      治法:大补元气为主。
      处方:①吉林参18克、炖服。②当归12克、熟地20克、枣仁15克、麦冬10克、柏子仁12克、远志6克、党参18克、丹参15克、沙参10克、云苓15克、五味子8克、甘草6克。4剂。
      二诊:心悸、气短稍好,关节疼痛缓解,舌胖嫩起皱纹而淡润,苔薄白,脉浮细时结,有兼感外邪之征,乃予补中益气汤加减:当归12克、柴胡10克、白术10克、陈皮3克、升麻10克、杏仁10克、丹参15克、桑叶10克、甘草3克、菊花10克、太子参15克。3剂。
      三诊:诸证减轻,子宫脱垂稍有回缩,微咳,舌胖,淡嫩,皱纹,苔白,脉细稍浮。外邪未净,治守前方仍予补中益气汤加减,4剂。
      四诊:心悸、气短等症大为好转,子宫下垂回缩明显,舌淡嫩,皱纹变浅,脉细弱。仍予补中益气汤加减:黄芪30克、太子参30克、白术15克、枳实5克、柴胡10克,升麻10克、当归10第四卷123克、首乌20克,石斛15克、甘草3克。3剂。另炖生晒参18克,1剂。
      五诊:已无何症状,但走路稍远或登楼三层以上则觉子宫下坠,但已不脱出。舌淡嫩,皱纹减少,苔白,脉细。复查心电图诊断为:①心肌劳损。②节律不整消失。仍予前方,以云苓12克易当归,4剂。
      六诊:子宫下垂基本治愈,全身精神力气明显改善。舌淡红嫩,舌上皱纹明显减少,苔薄白,脉细弱。治守前法。处方:①黄芪30克、柴胡10克、白术20克、升麻10克、枳实5克、首乌20克、云苓12克、太子参30克、甘草3克。4剂。②白术20克、黄芪30克、云苓15克、远志6克、当归10克、党参20克、广木香3克、熟枣仁16克、龙眼肉10、麦冬10克、五味子10克。4剂。上二方交替服共40多剂。
      1982年1月8日来诊,自诉子宫脱垂已完全治愈,上三四层楼亦不觉阴部有下坠感,气力亦足,心悸未再发作。诊其面色尚属少华,唇仍淡,舌嫩稍胖(已无皱纹),苔白,脉左细右弱,乃处八珍汤重加黄芪,嘱其再服一二十剂,以培补气血。
      [评析]此案始终以补气法为主,虽有感冒仍予补气,以补中益气汤加减补其中气使两个不同种属之病,得到较好的效果。可见,补气法,是中医独特的治法,有时几种病同见,只要辨证属气虚者,予补气法治疗,往往诸病俱愈。本案为什么要用首乌、石斛?为何以枳实易陈皮?根据邓氏个人经验,子宫脱垂与肝经有关,因肝脉绕于阴器,故用首乌作引经药,此其一;凡气虚而脉细者阴分亦多虚,舌嫩苔薄可作旁证,故用首乌、石斛以顾其阴分,此其二。凡内脏下垂者邓氏喜以轻量之枳实以配重量之黄芪,行气补气同用,补多行少,相辅相成,达托举升提之效。

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四、慢性肾功能衰竭合并消化道出血案萧某某,女性,80岁,香港居民。
      初诊:1993年10月11日。
      病史:眩晕,怠倦乏力,全无胃口,大便色黑8个月。
      自1992年底患者日渐消瘦,时有眩晕,胃纳渐减。1993年2月因眩晕严重,面色苍白,怠倦甚,胃口全无,大便色黑,即送医院治疗。经化验血红蛋白4.7克,非蛋白氮明显增加,小便有红细胞,大便潜血++++,西医诊断为慢性肾功能衰竭合并消化道出血,严重贫血。反复X线照片及纤维胃镜、灌肠造影皆无法找到出血部位。只在同位素检查中,发现小肠回盲部有缓慢的血液积聚。西医治以止血剂及输血,但大便潜血仍不能控制。输血后不到一月,血红蛋白又下降至7克。加用中药如高丽参、归脾汤、补中益气、十全大补及紫地合剂、白芨粉等,中西结合治疗数月,大便隐血经常在++~+++之间,前后输血11次,每次1000ml,而血红蛋白仍逐日下降,9月23日查血红蛋白7克。
      患者有高血压史30余年,糖尿病史20余年,长期西药维持控制。
      诊查:精神萎靡,眩晕怠倦,面白少华,声低气短,动则气喘,畏寒肢冷,口淡,胃纳不振,小便频数而清,大便数日一行,量少色黑。唇淡,舌淡、胖嫩而无苔;脉微细。
      辨证:气不摄血,脾肾俱虚。
      治法:补气健脾,固肾止血。
      第四卷124处方:高丽参15克(另炖服)、党参15克、黄芪30克、淮山80克、山萸肉10克、黄精18克、粟米须30克、阿胶6克(烊化)、鹿角胶6克(烊化)、田七末3克(炒至深黄色去火气后和药冲服。去火气之法:将炒后之田七末放冰箱6小时,或密封瓶装放水中半日)。
      停服其他中、西药。服药6天患者胃纳稍强,夜能入睡,大便转咖啡色,潜血(+)。效不更方,连服一个月。患者精神好转,胃纳增,眩晕减,大便潜血皆为极微量或呈阴性。按上方去田七末,加花生衣9克。服药一周后,大便潜血阴性。上方每日一剂,连服三个月,患者胃纳佳,睡眠好,已无眩晕气短,大便正常,血红蛋白维持在10.8克以上,体力日渐康复,并能栽花浇水,做些较轻的体力活动。遂改为每周照原方服药一剂以巩固疗效。1994年5月,患者体力复原,已能参加户外活动,于是停药。追踪一年精神体力均佳。
      [评析]此例用西医法治疗甚感棘手,药物止血不效,靠反复输血维持,曾考虑剖腹探查出血原因,因患者年老,肾功能差兼严重贫血,故不敢手术。在邓氏接手诊治之前,虽曾服归脾汤、补中益气汤之属,但始终未能对证,故不效。归脾汤补脾,对于脾不统血者可能生效,十全大补汤过温动血,补中益气汤虽能治气虚,但其着重点在于升发脾胃之阳气,此方“走”多于“守”,故于消化道出血者,虽有气虚亦不相宜,甚至得到相反的效果,不可不知。上述处方,以独参汤以益气固脱补五脏,人参守多于走,且选择性较温之高丽参以峻补之,实为主药。党参、黄芪、淮山以辅助高丽参以健脾;淮山、山萸肉、粟米须以固肾;黄精、阿胶、鹿角胶以补血止血;田七末止血为使药。田七末所以要炒老黄色,是邓氏个人的经验,田七生用冲服活血多于止血,若将之炒老黄冲服则止血多于活血,若切成片煎服,虽亦能活血,但偏于补血矣。方中淮山为何用至80克,根据邓氏的经验,对于糖尿病患者,重用淮山60克以上再加粟米须30克,往往有降糖之效果。处方用药,该重该轻用之得当,往往效速。其后所以用花生衣以代田七末,因花生衣止血生血之效果有时在田七之上也,但活血则远不及田七矣。

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五、白细胞及血小板减少症案

李某某,男性,45岁。
      病史:患者因患白细胞及血小板减少症,反复出现皮下瘀斑。此次住院治疗多日未见好转,遂转找中医求治。自觉精神疲倦乏力,头晕目眩,气短声低,胃纳尚可。
      诊查:面色黯滞,四肢皮下有出血斑数块,舌嫩稍胖,脉虚。白细胞数2.6×109/L,血小板数42×109/L。
      辨证:病为血证,证属脾阳不升,气血亏损,血失统摄。
      治法:升发脾阳,运化气血,兼以固摄血脉。
      处方:黄芪15克、党参15克、白术12克、柴胡9克、黄精12克、升麻5克、仙鹤草30克、陈皮3克、炙甘草5克、首乌12克。
      服上方1个月后,白细胞数逐步上升,血小板则无增减。3个月后,白细胞数为5.5~7.2×109/L,血小板数100×109/L。
      [评析]本案患者因工作繁忙,加上起居饮食失于调节,致使阴血暗耗,后天失养,正气衰败,从而出现白细胞及血小板减少的虚损证。本例虚损标在气血,本在脾土,故根治脾土则是治疗成败之关键。李东垣认为脾胃是人体升降的枢纽,脾主升,把水谷精微之气,上输心肺,流第四卷125布全身。胃主降,使糟粕秽浊从下而出。一升一降,使人体气机生生不息,而升清降浊之中,主要方面又在于升清,升发脾阳是气机升降运化的动力。正是根据这一指导思想,在治疗上述患者过程中坚持先用李氏的补中益气汤加减化裁而成。方中以黄芪、党参、甘草等甘温品以补中气,白术甘燥以健脾,以黄精、首乌温润补血,使气有血母,血有气帅,陈皮行气反佐参芪,使补而不滞,加入升麻与紫胡有画龙点睛之意,突出了升发脾阳之作用。李氏之原方有当归一味,根据邓氏之经验,认为当归对于血小板减少者不宜,故用黄精、首乌代之,再加仙鹤草以止血,此三味主要为血小板减少而设。由于遣方用药在理在法,切中病情,使病者脾阳得升,运化有权,气血化生有源,故能转愈。

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六、早期肝硬化案

黎某某,男,66岁,加拿大华侨。
      初诊:1995年2月2日。
      病史:腹部胀大,足肿,体消瘦(体重减轻20磅),怠倦乏力20多天。
      患者于1994年冬,吃禾花雀后,腹泻三天三夜,身体突然消瘦,严重脱水,虚弱,疲倦,气喘,卧床10多天,入香港玛丽医院留医。经输血、抗生素及白蛋白治疗,病无好转,反而加重,无奈于1995年1月30出院。出院时之诊断:①心律过快COAP;②慢性气道阻塞性疾病;③早期肝硬化及贫血。病人已失去求生之信心,经介绍来诊。
      诊查:形瘦骨立,面目黧黑,唇暗,腹部胀大如鼓,足肿按之凹陷,时咳,心悸,气短而喘,口干缺津,舌嫩苔少,中有裂纹,脉细数涩。
      辨证:病属臌胀(早期肝硬化)兼喘悸之证,此系脾虚不运,肝肾俱虚兼血瘀所致。
      治法:健脾养肝肾为主,佐以化痰平喘,活血散结。
      处方:太子参30克、云苓15克、白术15克、鳖甲30克(先煎)、土鳖虫6克(打)、川萆12克、菟丝子10克、淮山24克、楮实子10克、首乌12克、苏子10克、白芥子10克、甘草3克、云苓皮24克。
      服药三剂后,口舌生津,食欲渐生,胃纳好转,精神体力有所好转,增强了治疗信心。舌脉同前,治守前法。
      处方:太子参30克、云苓15克、白术15克、鳖甲30克(先煎)、土鳖虫6克(打)、川萆12克、菟丝子10克、淮山45克、楮实子10克、苏子10克、白芥子10克、苡米15克、甘草3克。
      服上药20多剂,体重增加10磅。照方继服两个多月,患者先后两次请加拿大之肝病专家诊查,肝功能均正常,未见肝硬化之指征。
      三诊:5月18日,患者面色有所好转,额部及下颌部仍色暗,腹已平软无胀大,足肿消失,舌嫩苔白,脉虚大数。仍守前法治之。
      处方:①太子参30克、鳖甲30克(先煎)、云苓15克、白术15克、川萆12克、楮实子10克、淮山30克、苏子10克、白芥子10克、菟丝子10克、内金10克、甘草5克。
      并针对其10多年之心悸,拟②方如下:②花旗参12克、麦冬10克、炙草6克、大枣4枚、云苓12克、白术12克、法夏10克、竹茹10克。
      第四卷126上方①每天一剂连服5剂,接服②方一剂交替服。
      四诊:7月20日,患者已无何症状,但面仍有黯滞之色,舌嫩苔薄,脉虚。嘱其未可停药。
      治守前法。
      处方:仍予前诊之①方去内金改用麦芽30克(此方一直服至9月份)。对治心脏病之药,患者愿服其已服多年之西药,故②方不用。
      五诊:9月26日,无何症状,已全天工作,舌嫩胖,苔薄,脉细缓。治守前法。
      处方:太子参30克、云苓15克、白术15克、莱菔子10克、白芥子10克、苏子10克、菟丝子12克、麦芽30克、甘草5克、淮山24克、太枣4枚、楮实子12克。
      [评析]本病中医病名臌胀,西医诊断为早期肝硬化,腹大而形瘦骨立,更兼心肺同病,病属危重。根据“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”之论,再加上心与脾、肺与脾为母与子、子与母的关系,故论治始终以健脾为主,脾得建则四脏俱安。用苏子、白芥子降气除痰以治其喘,鳖甲、土鳖以软坚化结活血养阴;肝肾同源,故以鳖甲、淮山、菟丝、楮实子、首乌等以养肝肾。患者口干津少,饮食不思,当其服第一剂药后,口舌津生,饮食渐增,此为“有胃则生”,足见方已对证。第一诊之处方即邓氏所拟的专治早期肝硬化的“软肝煎”加味。此例又一次证明“软肝煎”对早期肝硬化有效。

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七、深部霉菌病案
      隋某某,女,2岁。住院号10979。
      初诊:1974年12月2日。
      病史:发热、腹痛3周,排粘液大便10天。
      患儿3周前开始低热,流涕,5天后高热,腹痛,即到某西医院留医治疗,曾用四环素、红霉素、卡那霉素、庆大霉素等,治疗期间相继出现呕吐,大便带粘液,口腔粘膜有白色分泌物,外阴部有白膜样物被覆等症状。后因大便培养发现念珠菌,喉液涂片霉菌(+),而作二重感染治疗,停用上述抗生素而改用制霉素,未见明显好转,遂于1974年11月18日转我院留医。当时除上述症状外,并见高热(T39.9℃),精神疲惫,面色潮红,唇干裂,渗血,咽稍红,时有腹痛,但不剧烈,全腹未见明显压痛及反跳痛,大便每日2~3次,带有粘液。心、肺、肝、脾未见明显病理体征。舌质稍红,苔少,脉濡数。血常规:白细胞22.1×109/L,分类:中性0.74,杆状0.04,淋巴0.19,大单核0.03。诊断为粘膜及内脏型念珠菌病。辨证为湿温证(邪在气分)。初用中药及西药制霉菌素,第八天后改用克霉唑、苯甲异唑霉素、氨苄青霉素、磺胺异唑及其他对症治疗。经上述治疗体温曾一度降至37.5℃,大便日1~2次,外阴仍有少许白膜样被覆,大便常规仍发现念珠菌。随后体温又逐渐升高达39.8℃,并见咳嗽,口不渴,大便日9次,质同前。
      遂请会诊。
      诊查:舌质红,苔黄黑,脉数。双肺呼吸音粗,右肺可闻湿罗音。颈部及上胸部有斑丘疹。
      X线胸片为右上肺炎(院外会诊:肺部炎性灶考虑为霉菌所致,但不排除细菌感染)。血常规:白细胞16.55×109/L,中性0.8,淋巴0.11,杆状0.01,大单核0.04。
      辨证:湿热之邪壅郁三焦。
      治法:清上下焦湿热。
      第四卷127处方:白头翁15克、秦皮12克、川连3克、桃仁6克、苡仁15克、冬瓜仁10克、鱼腥草15克、苇茎15克、甘草4.5克、小叶凤尾草15克。
      西药仍用克霉唑,抗生素则用庆大霉素、红霉素。
      二诊:1974年12月8日。
      用上药治疗8天后,除大便次数减为日二三次,小便频急有所改善和体温稍下降(在38.3~39℃之间)外,咳嗽等其他症状无改善,颈及胸部皮疹稍增,皮肤粗糙,苔转薄黄。病有好转之机,但上焦湿热仍明显,且有伤津现象,中药改拟苇茎汤合泻白散加减专理上焦。
      处方:竹叶6克、钩藤10克、蝉蜕3克、桑白皮10克、地骨皮10克、苇茎10克、桃仁6克、冬瓜仁10克、苡仁10克、甘草1.5克、西洋参4.5克(另炖冲服)。西药单用克霉唑,停用抗生素。
      用上药的第3天(12月11日)体温下降至37.4℃,咳嗽明显减轻,精神、胃纳稍好,之后体温一直稳定于36.5~37.5℃之间,其他症状逐步减轻。第5天(13日)肺部罗音消失,仍用上方加减出入。其后大便逐步转正常,外阴部白膜消失,体温正常。12月23日胸透示肺部炎性灶消失(1月6日停用克霉唑),后期根据病情,曾分别予四君子汤合苇茎汤加减及桑螵蛸散加减。1975年2月5日诸症消失,各种检查均在正常范围而痊愈出院。
      [评析]本例为深部霉菌病,霉菌侵犯粘膜及消化系、泌尿系、呼吸系等多个系统;中医辨证属湿温证,邪气充斥上、中、下三焦,病虽错综复杂,由于采取中西医结合,共同努力,终获治愈。本例中医治疗经过反复辨证,最后用清热利湿之剂,并根据湿热在上、中、下三焦的不同,而选择不同方。如初以上、下二焦为主,则用苇茎汤合白头翁;后邪偏重于上焦,且有湿热化燥伤及肺阴之征象,故用苇茎汤合泻白散。于是病情得以逐步改善,邪退以后,由于大病伤正,故较长一段时间予以健脾及补肾之品收功。
      此外,观本例病情演变及中西用药经过,可看到除西药的治疗作用外,中药的疗效是肯定的。1977年夏天于某军医院会诊一深部霉菌病(侵犯脑组织),经予苇茎汤加味,通过中西医结合治疗,亦获痊愈。故邓氏认为千金苇茎汤对深部霉菌病似有一定疗效。

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