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[名家心法] 张山雷《疡科纲要》

张山雷《疡科纲要》

张山雷,名寿颐,江苏嘉定(今属上海市)人,生卒于1872年-1934年间,清末至民国时期医家。因母病开始学医,先后随当地老中医俞德琈、侯春林及吴门黄醴泉诸先生学习内科,后又随朱阆仙学习外科。数年后,学业大进,不少亲友邻居请其诊病,均能应手取效。鉴于当时西方医学的传入,中医日受排挤。因此,自出家资,筹设中医学校于黄墙村家塾,拟定教学计划,编纂讲义,后又应浙江兰溪中医专门学校的聘请,担任教务主任,编写教材,并亲自执教,先后长达十五年。受业学生达六百多人,为中医人才培养作出了贡献。先生多年执教,勤编教材,著有《难经汇注笺正》、《脏腑药式补正》、《中风斟诠》、《疡科概要》、《沈氏女科辑要笺正》、《医事蒙求》、《脉学正义》、《本草正义》、《小儿药证直诀笺正》、《医论稿》等。


张山雷《疡科纲要》

第一章·外疡总论
<篇名>第一节·论阴证阳证
属性:疡科辨证,首重阴阳。然阴阳二字,所包者广,不仅以热证为阳、寒证为阴,红肿起为阳、平塌坚硬为阴也。
王洪绪《外科证治全生集》俨俨然以痈疽二字判分阴阳,谓高突红
肿者为痈,为阳证;坚块不红者为疽,为阴证。世之治外科者多宗之。虽曰借此字面以示区别尚无不可,然顾其名必思其义。一字之确诂,必须切合训诂本旨,而后名正言顺,可为后学法守。其亦知痈疽二字之本义乎。痈者壅也,疽者沮也,阻也,皆为气血壅闭,遏止不行
之意。本是外疡笼统之名词,无所轩轻于其间,何尝有一阴一阳之辨别。岂可自我作古,强为分析,而谓古人制字,当如吾意,独具见解。此土豪劣绅,武断乡曲之故智,大不可也。
《医宗金鉴·外科心法》不问阴阳,统称痈疽,最是通论。凡古书之外疡名词,或称某痈,或称某疽,皆当认为笼统之辞,断不可误信王氏之说,而执痈疽二字妄为分别。惟阴阳二证虽无代表之字面,而未尝无界限之可言,但取义亦非一端,必须融会贯通,悟彻至理,而
后见微知着,直决无疑。
有可以经络之部位分阴阳者,如头面为阳、背后为阴,股外为阳、股内为阴之类是也。有可以人体之向背分阴阳者,如面前及脑腹之部多阳证,脑后及腰背之部多阴证是也。古者圣人南面而立,向阳而治。故面前属于阳,背后属于阴,确有至理。
有可以病因之寒热虚实分阴阳者。如热病皆阳证,寒病皆阴证;实病多阳证,虚病多阴证是也。有可以病势之迟速分阴阳者。其来也疾,三日五日而其形已巨者,皆阳证;其来也缓,旬日匝月而无甚变迁者,多阴证是也。有可以病形之浅深分阳阴者。发于肤表之间,不
着筋骨而肢体之运动自如者,皆阳证;发于肌肉之理,推筋着骨,而身躯之动作不便者,皆阴证是也。有可以肿势之坚软分阴阳者。如其肿坚凝,按之如石者,多阴证;其肿虽巨,按之软和者,多阳证是也。有可以痛势之缓急分阴阳者。如暴戾迅速,掣痛猛烈者多阳证;顽
木不仁,痛反和缓,或但觉酸楚牵强,意不作痛者,多阴证是也。乃或者必以 赤高肿为阳,漫肿不红为阴,但就表面言之,似亦未尝不确。不知疡患皮肤殷红者,其病最浅,仅在腠理之间,所以肤表易于变色。如暑月热疖痱疹癣疥之类,皆非外疡重要之病。或则肌肉柔软
之部,如 内、腋下、股阴、 中诸处,乃其人之骨小肉脆,肌肤柔白者,生疡往往发红。发红肿者。如脑疽、背疽,病在太阳寒水之经,脉多细小,舌必白腻,均是阴证之确候,而外形亦或高突发红。则以此病初起,必先发见黍米一粒,头白根坚,病即在于肌肤之间,故
能皮肤变色。此红肿不足以概阳证之确据也。若夫疡发于肌肉之里,去皮毛尚远,则内纵成脓,而肤表必不改色。或肩背肌肤致密之处及其人之色苍皮老者,发疡虽浅,色亦不变。又何得因其不红,而概谓之为阴证。要之,见证论证,分别阴阳,务必审察其人之气体虚实及
病源浅深,而始有定论。望色辨脉,兼验舌苔,能从大处着想,则为阴为阳,属虚属实,辨之甚易。若仅以所患之地位为据,已非通人之论。而顾拘拘于方寸间之形色,亦只见其目光 之短浅,究竟于病情病理,两无当也。

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寿颐先生的著作理论结合临床,并且实事求是很有自己的体会。
其为清末民国时期医家,书中文辞流畅有古意又不至于艰深难解。
这个时期的医家著作很适合现代初学中医有一定基础的同道做为进阶的阅读参考。
前日初得《疡科纲要》一书(电子版),拟间日发帖作为学习交流。
如果大家有发现书中(帖中)文字错谬之处,尚清发帖指正。
余当尽速改正以免错误流传。
欢迎对“疡科”有心得有兴趣的朋友一起交流。
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  • tcm007 栈币 +10 清末民国时期医家,书中文辞流畅有古意又不至于艰深难解,与我心有戚戚也。帖子我不跟帖了,以保证完整性。我看了有cha兄的点评,等你发完,我帮你做出电子书。 2011-4-30 23:08

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第一节·论阴证阳证
疡科辨证,首重阴阳。然阴阳二字,所包者广。。。

cha按语:
虽言疡科然由此开头语可知“阴阳”在医道的重要性。
万物负阴而抱阳!
明白阴阳五行生克制化天人相应之理,实为入医道之法门。

有可以经络之部位分阴阳者,如头面为阳、背后为阴,股外为阳、股内为阴之类是也。
有可以人体之向背分阴阳者,如面前及脑腹之部多阳证,脑后及腰背之部多阴证是也。
古者圣人南面而立,向阳而治。故面前属于阳,背后属于阴,确有至理。


cha按语:
阴阳二者相对也!如头面为阳、背后为阴(头为諸阳之会,故可言背後为阴)
若以人体之腹背而言者,则腹为阴背为阳矣。(此亦合经络之理)。

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<篇名>第二节•论肿
属性:外疡情势皮相者,恒以发肿之大小缓急辨别轻重而已。

然其实不可以外形论也。要在视其病源之浅深缓急及部位之虚实险夷为主义。
故有发肿甚巨,其势可畏,而治疗得宜,功成反掌者。
亦有坚块尚小,貌若易疗,而费尽手续,始终不应者。
此非医家之技术有良莠,诚以受病之源,万有不齐,切不可以一例观也。
若但以外形论之,大率肿在皮肤之表,肌肉之中,虽有大疡,尚多易治。
若在筋骨之间,大节之界,起病虽微,亦多难疗。
凡外疡之浅者,肿必高突而根围收束,不甚平塌者,最是佳象。
若散漫不聚,毫无畔岸者,则多棘手。而其深者,初发时,但酸痛不仁,
甚者且微酸而不痛,然皮肉如故,无所谓肿硬坚块也。至数日而重按之,
始觉其中有僵硬之处,然后渐以延开,其势日巨,而尚无高突形象。
其皮肤之色泽如故,其肤表之肌肉亦如故,此附骨大疽发肿之次序,
病家恒不自知为疡证者也。若以肿势之已发现者言之,则坚肿而四围分明者,
其证顺;坚硬而畔岸散漫者,其证重。非毒势之不聚,即元气之不充也。
若坚肿大痛,按之四围皆硬,而其中有一点独软者,则内已成脓矣。
亦有软肿散漫,杳无边际,其人但苦其重而不作痛,则气血大衰,断非佳状。
此证甚有成脓而始终不痛者,盖其人正不胜邪,神经之知觉不灵,
邪正已不能相争,所以毫不知痛,最为败象。又有病起皮肤间,
一粒如黍上有白头(吾吴俗语,谓之毒 子。其形如暑天痱之觉化,必不甚小,
此脑疽、背疽、腹皮痈及疔毒等诸大疡之肿势也。若头面额颅,
颐颊口唇间见此黍粒,而或为麻木,或为痒痛者,则尤为疔毒之重候。
初起亦不肿,至其渐形肿硬,而大波轩然作矣。若头面漫肿,无此黍粒,
其肿或坚或软,或亦作痛作痒,顷刻而起,其势甚速。或有寒热,或无寒热,
则大头疫也。此证病家必以为外疡,而疡科或且不识,妄用刀针敷药,误人最多。
实则风邪袭六阳之络,疏表立验。古所谓头面肿为风者,此病是也。
又古有脚肿为湿之语,亦是确论。但辨其寒湿与湿热而已。如其红肿光亮,皆属湿火。若但肿而不红,则湿盛也。果属寒湿,肿必不坚,脉必迟涩,舌必白腻。
古人之治香港脚,恒用温燥,皆专为寒湿立法。然大江以南,湿与热并,
凡肿处坚硬者,其湿最易化热,非可与古书作一 例论矣。肿疡大旨,不过如斯。
若至溃后,则脓毒必求其爽利,自然肿处渐消,庶为顺境。脓不爽,则肿不能退。

若脓已畅达,而肿犹坚硬,则脓水浓浓者,为毒未净,为实证;
脓水清澈者,为正不足,为虚证 。辨别治之,无余蕴也

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外疡情势皮相者,恒以发肿之大小缓急辨别轻重而已。
然其实不可以外形论也。要在视其病源之浅深缓急及部位之虚实险夷为主义。

cha按语:
“浅深缓急”“部位之虚实险夷”临证触视可别
若但以外形论之,大率肿在皮肤之表,肌肉之中虽有大疡,尚多易治。
若在筋骨之间,大节之界,起病虽微,亦多难疗。

脑疽、背疽、腹皮痈及疔毒等诸大疡之肿势须当细看!
此类毒火内蕴或邪正相争而势猛,或正虚邪伏而难溃。
且因毒伏筋骨脏腑深处,初发时势缓患者多不以为意。
口鼻之金三角部位之疔毒尤须告知患者不可触碰为宜!

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第三节•论痛
属性:外疡之患,最普通者,惟肿与痛二者而已。顾肿之情势,即各不同。

而痛之源流,亦非一致。故泛言之,则外疡之发,无非气血之壅滞,
古人所谓痛则不通,通则不痛,其大要也。而细辨之,则种种色色,各有原由。
故有先肿而后痛者,有先痛而后肿者;有但痛而不肿者,有但肿而不痛者;
有肿渐坚巨而渐觉痛者,有肿常绵软而不甚痛者;有内欲酿脓而始作痛者,
有内已成脓而竟不痛者;有痛发数处,同时并作者;有走痛无定,莫可指认者;
有痛在肌肉之间者,有痛在筋骨之里者;有痛势大剧,片刻不休者;有痛势和缓,
时而间甚者,有隐隐作痛,手掌抚摩,而自觉愉快者,有频频作痛,手指按之,
而竟如刀刺者;有肿已蔓延甚巨,而其痛仅在一处者;有肿渐散漫广阔,
而肿处无不大痛者;有形块日久,不甚高突,而坚硬不移,按之酸痛,尚不大痛者;
有坚块既久,初不膨胀,而忽然 发,有时抽掣,缓者;有溃后脓流不畅而痛不减者;
有腐肉未脱而痛不休者;有脓血太多而痛转盛者;有腐烂甚巨而始终不大痛者,
有腐烂渐久,而先痛忽不痛者。情状固万有不齐,证势即因之大异。或为顺,
或为逆或则渐臻佳境,或则陷入危途。或貌视之虽属可危,而其实易疗;
或观其状似无大害,而其实难瘳。所以有痛势大炽而应手成功者,
亦有痛势和平而卒归不治者。盖病源有深浅,形证有险夷。或病本剧也,
而治之如法,尚可转败为功;或病似轻也,而根蒂已深,究竟百无一效。
苟非识之既确,辨之能详,所见既多,阅历有素,奚以见微知着,洞察源流,
而先事预防,死机立断乎?
试就肿痛之各有不同者而分析言之。

要皆有理可求,有源可溯,非臆说也。凡先肿后痛者,其病浅。
外疡之常态,而亦外疡之轻恙也。先痛而后肿者,其病深。
非附骨着节之大证(穿骨、穿踝、骨槽,如附骨疽,环跳疽,皆是,)
即流痰流注内痈之属也(痈、肚痈、肠痈等皆但内脓疡之正。
肉腐成脓,理无不痛也。内已成脓,而竟不痛者,疡之变。神经已死,多难挽救也。
痛发数处,同时并起,或先后相继,更迭递传者,时邪之流注也;
痛常走窜,忽彼忽此,或竟无定处,莫能指认者,风胜之行痹也。
痛在肌肉之间者,其病必浅,虽有大证,当无大变;
痛在筋骨之里者,其患已深,治之不早,必多幻象.痛势大剧,片刻不休,其脓已成也。
痛势和缓,有时间甚,脓犹未聚也。其隐隐作痛而喜抚摩者,病虽未剧,脓虽未成,
然病发于阴,深藏不露,断非轻恙不可忽视;其频频作痛,无时或休,而不可手按者,内已成脓,是宜针之使溃也。凡肿势漫延而痛在一处者,脓毒有定,其形虽巨,
可以冀其聚而不散;若肿势散漫而无处不痛者,毒邪四散,其势方张,苟非治疗得宜,鲜不毒延四窜矣。形块日久,不甚高突,坚硬不移,酸而不痛者,瘰 结痰痞积之流,
蒂固根深,非可猝拔。若坚块既久,初不发,而忽然膨胀时觉掣痛者,乳岩石疽失荣之证;郁之日深,势且迸裂矣 。若吉,不痛则凶。此性命呼吸之机也。
而昧者反以不痛为苟安,则谬矣。肿势既束而痛反剧者 ,毒已成熟,由深而浅,
此内脓已聚之征也。而俗人或以大痛为可骇,则惑矣。溃后脓泄而痛随缓者,
疡之常,毒已达,势已衰,浪静波平,安澜之朕兆也。溃后脓泄而痛不减者,
疡之变,非手术不精、脓流不畅,即余毒尚炽、死灰复燃也。
溃后毒未尽而痛不衰者,恶毒不脱,新肌不生。
毒重者,化毒为先。正衰者,补正宜亟。
溃后脓过多而痛转盛者,攻孔既巨,调复需时,余毒未消,则宜清理。
正气若馁,端赖扶持矣。腐烂既巨而始终不甚痛者,惟湿疡为然。
皮肤之病,湿重热轻,如 疮之类有之,则宜清燥。
而脑背疽之元气式微者,亦间有之,则非温补托毒,鲜不败矣。腐烂渐大,
而先痛后不痛者,如其调治得宜,恶腐渐净,是邪之退,正之充,庶几顺境。
抑或腐未去,新未生,而忽然顽木痛痒不知,则为内陷,危殆近矣。痛,
虽若相安无事,而盘踞要害,痼疾难疗。乳岩石疽 疡之属(其尤厉者),
而附骨流痰之伦之不当,即手术之粗疏,或外治之药,不合机宜。此皆医师之不良,
有以贻害。而自然之坏证,尚是无多。
操司命之权者,尚其明辨笃行而弗致遗人夭殃,绝人长命,则庶几矣。

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第四节•论痒
属性:外疡发痒,其最普通者,皮肤病为独多,如疥癣、游风、湿注、湿 、黄水疮、血风疮等。其最着者,而溯其原因,则不外乎风燥与湿热二者而已。风性善行。袭入肌肤,则走窜四注,故恒遍体痒搔,淫淫然如虫虱之游行于肌表。惟风胜则燥,虽搔破血溢,而随破
随收龄痧疹冒风,恒发痧疮(兰 土语,谓之麻风疥。痧疮二字,乃吾吴俗之通称),频年累月,不湿生热,蕴热生虫,其痒尤烈,而浸淫四窜,黄水频流,最易蚀腐,且多传染,此湿淫为病。凡游风、 疮、黄水脓窠诸疮,且痒且腐,愈腐而愈痒。此痒之属于湿热者,又其一也。若肿疡则恒无发痒之例。即偶有之,在上部者,必兼风化;在下部者,必兼湿化。帷疔疮大肿之时毒势未达,脓犹未成,颇有肌里作痒,淫溢四散者。此则疔毒之走散,最为危候。苟非收束其根围,透达其脓毒,惟恐毒陷内攻,为祸甚速,是发痒之最忌者。而脑背疽之漫肿无垠,脓不畅达,有时发痒者,为害亦同也。若溃疡流脓已畅,而四围余肿未消,亦有时微微作痒。此肿势渐化、气血流通之朕兆,是为佳象。亦有腐肉已脱,新肌盎然,皮肉间时作微痒,亦是除旧布新,气血贯注之故。但必以轻微淡远隐隐流布,方是渐入佳境。抑
或既溃之余,始尚相安,而忽尔奇痒难忍,则非外风之侵袭,即是湿热之郁蒸,肿势必随之而更盛。是又当见景生情,随机应变。必不可固执一见,谓溃疡之发痒,定当作欲愈观也。

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第五节•论酸楚不痛
属性:外疡之初,有但觉酸楚而不痛者,大率皆劳力伤经,及寒邪深入。或体质薄弱,血气俱衰。或骤丧真元,房帏不谨,阴虚受寒,皆阴证也。皆大证之发于骨节,或且伤及内藏者也。劳力伤经者,任重致远,筋力既疲,因而气滞血凝,停顿不前,其患多发于手足大节,如肩、肘、腕,膝、 、环跳,跨阴等部。其始则经脉不舒,或酸或掣,治之于早络应手成功。或更循其经脉,针刺以流通之,为效尤捷。逮迁延日久,酸者作痛,肿势有加,而为害巨矣(手腕、足踝、环跳诸部之疡,酸楚尤甚,且有肿形已巨,而仍大酸不痛者,
此,痛。若郁久化热,则痛多而 发矣。体弱者,真阴忒微,阳气亦馁,脏腑之盖□既□,营卫之布□难周,或为腰疽,或为肾俞,或为虚损流痰,虽已有形而多不痛。此无他,正不胜邪、无相争之力耳。盖疡之为痛,皆正气与邪气搏战之故。若正气既不能敌,则逆来顺受,痛于何有。凡骨小肉脆者,多有此证。治之及早,能投滋补,或有一线之生机,否则怯瘵之始基、疮痨之正轨也。甚且有外证未溃,而大命先倾者,复何论其溃后之成绩耶。不仅者,闺房戕贼,欲后感寒,肾阴之根本久虚,肌表之卫阳必弱。况当百脉偾张之会,气血奔驰之时,腠理皆疏,感受外寒,更是易易。而直入经络,深及骨髓,或为腰膝酸软,痿弱不仁,或为环跳股阴,经制牵强。驯致经络短缩,漫肿坚凝。而皆酸楚者多,剧痛者少,亦是正不敌邪,无力争胜之候。凡附骨、环跳、鹤膝、腰髀等证,酸在骨节间者,苟非其先天之不足,
即皆由房室之耗伤也。如其人体质犹强,而及早治疗,则温经宣络,合以滋养,亦多有效。若素禀不坚,而复迁延渐久,邪势既张,正气更惫,则必不治。凡此皆疡患之多酸少痛者,总之皆是重证。往往病者初不介意,不早调治,而浅者视之,又复不能洞烛病情,迁延坐误
,即其后再遇明者,亦终无法外之法,挽此沉 ,殊可慨也。

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第六节•论顽木不痛
属性:痈疽为患,痛者其常,不痛者其偶。如皮肤之病,暑热之疡,间有不痛者,

则本非大证,无害其不作痛也。若夫肿势猖狂,非不坚巨,而反觉顽木不仁,
不痛不痒,则苟非大毒,可以劫制神经,使失知觉,何以致此。所以顽肿木肿之证,
其为害必较之大痛者倍而有余。
如疔疮之猛厉者,始发黍米之粒,而坚肿随之,顷刻四溢。
患者但觉肌肤之呆滞不灵,而无所谓痛也。
此帷头、面、额、颅、耳前、唇、颌诸疔有之。
迁延不治,曾不崇朝而毒已内攻,胸满恶心,神思昏愦。
若非急急大剂清解,势多不救。此顽木不痛之属于急证者一也。
又有顽痼之病,初发坚块,附筋着骨,并不痛痒,为日虽多,而情势如故,
其在外之肌肉皮色亦如故,甚至有经年累月而不改其常者。
在病者且毫不介意,以为相安已久,不复为患。然偶有感触,而形块乃巨,
于是有始作一抽之痛者,则大证已成,变动乃速。此惟石疽乳岩,
有此奇变,而证已不可为矣。此顽木不痛之属于缓证者又其一也。

此外有皮肤之疡,腐溃日久,时而稍稍收敛,时而渐渐化开,反复频仍,
几更寒暑,流水不彻,痛痒俱忘。此则久烂之余,其肌肉之神经已死,
而皮肤之颜色黯然,津液干枯,有如槁木,则亦顽梗无知,搔爬不觉,
虽似习惯自然,不为大患,然而脂膏已耗,痊愈无期。此惟久溃疮疡,
失于调治,致成坏证。在贫劳劳力之人,往往有之。
又梅疮、结毒治不得法,亦必如此。此皆久腐之余,调理失宜,迁延岁月,
气血不流,每令四围未腐,肌肤渐为顽木。则其后虽或治之合宜,
幸得收敛,而其肌肉亦必痛痒不关,如非己有;
抑且皮色斑驳,按之木强。此即局部神经失其功用,不能恢复使然。
要皆久败之疮疡,非寻常之轨范已。

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第七节•论肿疡辨脓之法
属性:肿疡当成溃之期,肌腠之内,必先蒸酿成脓。其发之最浅者,形块高耸,根围收束,不问其肤色之红与不红,可一望而知其已成。以针决之,脓泄病去,不三五日而收全功。此有
脓无脓之最易辨者,然皆极小极轻之恙。如暑月之热疖等,纵不医药,亦必自愈,不可以痈疽论也。疡之巨者,其发必深,漫肿无垠,必不高耸,必不变色,内虽有脓,而尚在肌肉之底。如肿势胖大,若肥人体丰,及股臀肉浓之部位,往往脓成于一二寸之里,而皮里之肌肉
仍如故。昧者不察,谬以为犹可消散,则内脓愈攻愈巨,外不达而内溃日深,酿成坏证,以致不可收拾者,所见甚多。皆不能早知其有脓,而贻祸无穷,殊堪浩叹。辨之之法,漫肿不束,按之皆坚,痛势未甚者,脓未成也。若按之已痛,而以指端重按一处,其痛最盛者,其
中必已成脓,但深在肉里,未便即动刀针,多血多痛。在膏粱之体,柔弱之人,亦且望而生畏,则外必以围药束其四周,而内服透达之剂提脓外达。一二日而其肿较高,其脓较浅,再按之而指下已软,可以奏刀矣。若漫肿坚巨,以指端按之,四围坚硬,而中有软陷者,脓成
而尚在浅处者也。或肿势散开,延及盈尺,按之皆坚,而以两指距离一二寸,彼此迭按,坚肿之下,隐隐软陷者,亦深处之已成脓者也。若至漫肿 起,皮肤绷急,甚至光亮,则不必旨者,惟气虚发肿为然,必非外疡。外疡之肿,坚硬者多,按之必无凹形。若按之随指陷下,
而放手即起,则惟内有多脓,攻孔极巨,而又极浅者为然。即上所谓皮肤光亮,一望可知者,又何取手指下之辨别。若内有大脓,而外面未腐之皮肉尚有三五分浓者,则必按之不陷,亦不随手而起,何可概以为脓必未成。有谓按之皮肤热者为有脓,皮肤不热者为无脓。然肌
肤之小疖,其发浅,虽未成脓,而肤亦热;肉里之大痈,其发深,虽已有脓而肤必不热。且有谓漫肿无垠,以湿纸贴之,有一处先干,则其处有脓者,皆是痴人说梦,并未亲自经验,而妄作理想之欺人语(寿颐按∶为此说者,其意盖谓内已成脓,皮肤必热,故湿纸当先干。
究竟脓之成不成,全不关系于皮之热不热,直是生平未尝见过疡病,最是可笑。)惟劳力之人,不甚高突者,则必以指尖细按,果有一点已软,即为成脓之证。又有腹部空软之地,内发肠痈,肿必不高,形亦不巨,内虽成脓,而指下殊难分辨。若重按之则腹部本软,随手下陷,是其常态。然即有坚块,果能以指尖于成块处,细细体会,自能得心应手。此必临证渐多,阅历有得,方能洞见隔垣。初非率尔操觚,心粗气浮者,所能仓卒论断。但腹内生痈,辨脓虽难,而尤不可不辨之于早。盖疡生臂、 、臀、腿等处坚实部位,脓成三五日而不能
早决 ,势必内溃日甚,不幸而穿肠或破内膜,即为坏证。医者之决断少迟,即病患性命出入之界。胡可不慎之又慎,明辨秋毫。总之,胸腹、胁肋、腋下、腰间、背部等之痈疽,苟已有脓,则早一日泄毒,即少一步内攻。若不能决之于先,以致穿膜入内,卒于不治者,无一非医家耽误之咎。一念及此,而始知最难辨别之病,即最易杀人之机,是不可畏其难而置之不问
者也。又有背疽、脑疽、腹皮痈三大证,初起皮肤一粒,渐以根围坚肿,而肿处发现几点白腐,其脓自外酿成,与他证之脓成皮里者,显然不同。此则内以托毒外出为主,而外敷提脓拔毒,非精良之药不为功。苟得脓毒透达,即可十全无憾。又头面之疔毒,亦间有先起一点
白粒,脓成自外者,则外治之药,与脑背疽同。而内服宜重用清解,只求疔头腐肉,化脓脱落,而大功告成(腹皮痈之治法与疔疮同,亦以清解为主。与脑背疽之宜用温经托毒法者大异。)此又同是成脓,而来源去委之别开生面者矣。

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第八节•论脓之色泽形质
属性:疡患成脓,污秽之质,恶臭之气,好洁者望望然去之,惟恐或浼,

似不必形诸楮墨,辨其色相矣。虽然察色辨证,四诊之要,惟脓与水,
皆血肉所蕴酿,可以验体质之盛衰,决病情之夷险。阅历有得,一望可知,
又安能置之弗谈,颟顸从事。故以脓之形质言之,则宜稠不宜清。
稠浓者,其人之元气必充;淡薄者,其人之本真必弱。惟脓成于内,日久不泄,
攻孔深巨,蕴酿多时,则其质多不稠浓。决而去之,如水直流,色泽不晦,
气臭不恶,尚是正宗,未为败象。其孔深脓多者,中必间以腐肉,
累累如猪脂之筋膜,如腐渣之成团,则即其肌肉间之血络筋膜,腐化不尽,
随流而去也。凡大证溃决之后,二三日间,必常流清淡之脓,
甚者亦间有腐肉自出(如腐肉形巨,塞住决口,则脓水不畅,而肿不消,痛不减,
必当设法尽言之,攻孔虽巨,成脓虽多,决溃之余,痛除毒泄。胃旺能食者,
往往不旬日而收全绩。其经旬累日而不愈者,多是失治之坏证,
未必皆其证之不易治也。)如其乍溃之时,脓本无多,而竟清澈如水,
或浊腻晦黯,如黑豆汁,如污泥浆,则必气血久衰,正气不敌,无力化脓。
参之其人形色,无不形容枯槁,色脱肉消,脉细而微。如其胃气尚佳,可投滋补,
或能冀其转败为功。抑或有邪未清,或胃纳亦惫,碍难补益,则虽有卢扁,
亦难挽回元气于无何有之乡浊稠浓,而色泽鲜明者,气火有余,宜投清理。
即或脓质不稠,色白或黄,纯净莹洁者,亦必顺证。若脓色如青如绿,稀薄不浓者,
则蕴之多日,蒸酿而质薄者也。其有脓中兼以瘀血,色紫成块,则血络亦腐,
血自络出。积而成瘀也。有脓中杂见鲜血者,即络中之血与脓俱泄也。
若脓血不分,形色不纯者,已有正虚邪盛之虑。若脓血不稠,色杂不一,
或淡白如粉浆,或污浊如秽水,则正气不充,不能托毒透泄之象。日久迁延,
多有变幻。而甚者则紫黯晦滞,如降香之磨汁,杂以污泥;如腐败之猪肝,
捶为烂酱;或且气则腥秽恶臭,色则黑白难名,如井底之淤泥,如沟中之积污,
是脓是血,是水是浆,不可方物者,则正气不存,血肉之质,已为异物,
皆不治之证也。

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第九节•论溃疡之水
属性:溃疡流水,凡皮肤之病,皆湿盛也。如疥疮、天泡疮、黄水疮之属,

奇痒异常,皆有水无脓,皆湿热之淫溢于肌腠者也。其水黄浊而粘,其毒甚炽,
最易浸淫四窜,不独一人之身沾染此水,随即发粒痒搔,即他人沾之,亦易传染。
而湿盛之人,感触其气,亦即同病,此湿疥、天泡疮等证,所以为流行病之一类。
世俗之人,望而却步,诚非无因,是为疡疮水毒之滋蔓者。此外如游风湿注,
湿 湿癣,旋耳疮、燕窝疮、阴 疮、肾囊风、坐板疮诸证,脓毒已泄,余肿未消,
亦必化水外溢,而后肿势渐退,则其水不粘,或作淡黄色,或竟清沏如泉,
渐渐从疮口溢出。必俟水尽复见稠脓,而始痊愈。则凡情势较巨,内攻较深者,
无不有此一候。然为日无几,至多不过四、五日,而新肌渐满。是溃疡顺境,
流水之必不为害者。若溃已有日,其脓清澈不稠,或仅见黄水,或竟流清水,
绵延渐久,是其人正气不充,滋养力薄,必以养胃健脾,助其生化之源,
庶乎水尽见脓,肌肉渐能填满。否则水愈多而正愈伤,殊非佳境。凡普通疡患,
恒以溃脓为顺,流水为逆,职是故也。别有足部之疡,积湿蕴热,忽发红肿,
情势坚巨,浮红光亮,按之随指陷下,一时不能即起。此证湿火若盛,化腐最易,
即是阳发大毒,俗名水疔。宜于未腐之先,以铍针于光亮之处,刺八、九针或十数针(针盛之证,臂 手背,亦间有之,惟发于足跗两胫者最多,故俗有手发背、脚发背之名。有湿香港脚者,又不时频发,皆宜针之(此病吾吴俗名流火,湿热俱盛,每易腐烂,即所谓流 水为久,水色淡黄,日久则为深黄,为青绿,粘稠异常,有如鸡卵之白。此水流尽,调治较易。此内溃成水之又一种也。若夫疔毒不聚,有水无脓,及脑疽、背疽,化脓不成,仅有黄水隐隐,则肿必大坚,毒易内陷,是为险证。苟非调治有方,使大毒化脓透达,颇有大命之厄。余如瘰 顽疮,时而有脓,时而流水,则亦以见脓为顺,见水为逆。流脓可冀成功,流水必难收效。而石疽、失荣、乳癖、乳岩胀裂之后,时而有水,时而有血,以及坏证之败浆,血水污浊,色晦臭腥者,则皆百无一治。此又疡患流水者之最恶候也。

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第十节•论溃疡之血
属性:疮疡溃后,亦有偶尔见血之证,辨其形色,溯其源流,为因为果,有可得而言者。在刀针初动之时,脓随血溢,血色鲜明,其血从皮肉之针口而来,非脓中之本兼有鲜血也(此惟初,血本易溢,而啼哭则火升气升,且挟心肝两经忿怒之火,故其血更多。凡暑天热疖,小儿最多,用针必须俟其皮薄脓多为佳。早针则血多脓少,未必尽善。)有劳力伤经之疡,则其络溢,其血较多,是宜罨其针口以止之。盖本是络中流动之血,不宜听其横溢者也。亦有溃疡太巨,并其大络化腐,则一经震动,鲜血直流。泄之不宜,止之不易。此宜令其安睡勿动,
而以手术其大络,则血能止。有溃后脓色不纯,与血混合,不白不赤,作桃花色者,则元气不足,血随腐溢,最宜清养。若至元气已败,则溃后脓不成脓,血不成血,污浊垢腻,是败浆之不可救药者也。别有血瘤,不宜妄针。若不知而误针之,其血不止,最易偾事。亦有溃
疡初本无血,忽然鲜血喷溢者,或则动作过度,震伤大络,苟能静摄,亦尚无伤。或则大怒伤肝,血随气涌,凉血清肝,亦易有效。此外有血箭,有血痣,有肌衄,有大衄,皆血之无故自溢者,虽非痈疽之类,而皆是外证,治疡者亦不可不知。要之无故血溢,皆由气火奔腾
,以致血络迸裂。是宜大剂清心肝之火,镇而抑之,庶几龙相安潜,而汹涌波涛,于以大定。诚非杯水车薪,所能救此燎原之祸者也。

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第十一节•论疡科之外感六淫
属性:风火暑湿燥寒,天之气也。人在气交之中,强者弗能为害,弱者即留而为病。此五运六气之交乘,宜乎外感之病为独多。治内科学人,无不知时病为一大纲,而外疡亦何莫不然。诚以气化之偏,时邪之胜,其袭入经络脏腑者,则为内病,而袭于肌腠筋肉者,即发外疡。
殊途同归,理无二致。而谓治外疡者,可不与时推移,先其所因,而伏其所主耶。试以诸疡之系于六气者,约略言之,则头面疮疡,发颐时毒,腮颧颔颊诸痈,牙槽骨槽诸肿,皆风淫所胜也。诸疔暴肿,阳发大痈,咽喉口舌诸疳, 肉翻花诸候,皆火淫所胜也。而长夏郁蒸
,秋阳酷烈,暑湿热三气之中,疡患尤多,则热淫所胜。流金铄石之时,血肉之躯蕴毒,成痈酿脓作腐,尤其易易。况乎地气溽润,天气炎 ,湿热互蒸,疮痍满目,比屋皆然,故也。惟燥令既行,气候凝肃,疡患独少。而津枯液耗者,每有肌肤皴揭,血燥风生之患,
则又皮肤病之因于燥淫者也。若夫寒淫所胜,气滞血凝,则又有附着骨节之大疽,及寒袭经络之脑背疽,皆宜温经宣络,以化寒邪者。林屋山人阳和一汤,若为是证而设,最为合辙。独惜其所着之全生集,乃反以通治乳疽乳岩,骨槽瘰 ,则皆有肝胆经之郁热伏藏者。率尔
操觚,贻祸巨矣。要之凡治疡患,苟有六淫为病,必先撤其外淫之邪,而痈肿乃有消散之望。所以疮疡大证,时邪流注,多有寒热缠绵,数日不解,而疡肿随以发现者,苟非寒止热除,不独已发之痈肿必不能退,亦且继续而生,纠缠不已。此非深明乎内科理法,泄化其在经
络之感邪,则疮证全无把握。必至外邪俱解,身热已清,舌苔不浊,胃纳加餐,及不治疡而疡亦自已。若专科家惟以外治为能事,则病虽不重,而亦多变幻无穷。此亦疡患中之最多数,而必不能专治其外疡者也。迨脓溃之后,其毒已泄,以身热自止为顺。盖外疡得脓,犹如
伤寒得汗,汗后而热不已者,是坏伤寒。即脓后而热不已者,为坏疡病。于此而补偏救弊,随证斡旋,则无一不以内证为主,殊非笔墨之所能曲尽其微者矣。

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第二章•外疡脉状

第一节•诸脉总论
属性:脉学渊微,非悟彻神化之机,必不能心与神归,见微知着。初非仅仅于浮、沉、迟、数、大、小、滑、涩之间,辨其迹象而已。可谓尽诊察之能事,得脉理之精神者也。然为初学言之,亦不能不先迹象而遽谈化境,惟能审其真理,观其会通,乃有得心应手之妙,而拘拘于古人之成说无当焉。所以古今医学诸家,据脉辨证,未尝不极其详备。形描摹形迹者,有时而失之呆滞;高谈玄理者,有时而失之凿空。且有自古相承,久经定论,而一按其实在之情形,反觉不能切合病机者,则理想之辞,拘泥太甚,而不自知其不适于实用也。如必详析辨论,求其坐可言而立可行,未免梗塞难终,言之辞费。此非自为专书,不能详尽。寿颐不揣愚陋,辑有《脉学正义》一篇,尚能阐发一二,以补古人所未及。然大率皆为内科言之,于外疡不能兼及。兹为疡科计,则证发于外,而脉见于里,亦自有彼此附应,历验不爽之理。姑就各种脉象之切合于外疡者,详其形态,溯其源流,以定吉凶,以别疑似。颇觉世传治疡诸书,容有未尽明言其底蕴者,虽曰信手拈来,不无挂漏,或有一得之见,即在此中。请举所知,以告同嗜。

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第二节•浮沉之脉

属性:浮沉者,脉之浅深也。脉显在上,轻手可得,谓之浮。脉隐在下,重手始得,谓之沉。以禀赋言之,则体质壮盛,气血充实者,其脉有余,轻按易得,有似于浮;体质孱弱,气血衰微者,其脉不及,轻取不见,有似于沉。以形质言之,则瘦人肉少,寸口 瘠者,脉道
显者之之脉皆细软,必近于沉。以天时言之,则春生夏长,气泄于外,脉亦为之浮显;秋收冬藏,气敛于中,脉亦为之沉着。以人事言之,则劳力奔走,饮醇酒之余,气血奋张,其脉无不浮露;而凝默寡言,安居静坐之候,情志泰然,其脉无不沉静。此皆恒常之脉象,各随其人之气体动静,而相与推移。窃谓凡二十八种脉象无一不当作如是观,必不能仓猝下指,而即知其若者主某病,若者主某病者也。即以病脉之属于浮沉者而言,昔人每谓浮脉主表属腑属阳,沉脉主里属脏属阴。约略读之,鲜不谓此以表里内外阴阳,分别论证,必无不妥。抑知浮
主表而沉主里,亦尚是理想之论断,笼统之泛辞,已不能切中病情,确合事理。而浮脉属阳,沉脉属阴,浮脉主腑,沉脉主脏,则颇有语病,未可拘执矣。盖浮脉之可以诊得表病者,惟表邪最盛时为然;而外感之轻者,脉必不浮。若夫身热甚厉之病,脉必洪大滑数,以其热
势方张,所以亦见浮象。此则气火俱盛而轻按即得,虽似于浮,实非浮脉之正旨。病此者表里俱热,必不当以其脉之浮,而只知其为表病也。又风热之外感者,其脉浮,是为浮脉主表之一证。然肝阳恣肆,为眩晕,为头痛者,气火升腾,其脉亦浮。则病本内因,亦非表证矣
。若谓浮脉属阳,而沉脉属阴,亦只可以论其常。若阴盛于内,阳格于外,则脉且浮大,而重按无根,岂得概谓之阳证。又热结于里,气道不通,则脉亦沉着而凝涩不流,岂得概以为阴证。至谓浮主腑病,沉主脏病,则宋金以前本无是说,而自明季以来,编入四言脉诀,几
于无人不读。(四言脉诀,本宋人崔氏所着,而明人多有改本,浮脉主表属腑之说,尚非崔氏遂脏之表。若以全体言之,腑亦深藏于里,安得谬以为在表。岂可误认此表之一字,而竟谓病在腑者,其脉当浮。假使腑病可作表病,而脉为之浮,则经络之病,肌肉之病,皮毛之病,
其脉又当若何。此理之必不可通,而亦事之万不能有者。然今之医者,多读脉诀,固无不知有浮脉主表,属腑属阳之八字,可见俗书误人真是不小。究之浮脉主表,沉脉主里,尚是含混言之,或无不可,若必谓浮主腑病,沉主脏病,胶执太甚,最是不通。颐谓古今脉书,所称某脉主某病者,无不有是有非,得失互见。学人必须自具见解,识
透真理,方不为古人所愚。
兹姑就浮沉一条,聊申是说,以为举一反三之计。只欲借以纠正世俗通行之误,非好与古人作无端之辨难也。若以浮沉二脉之属于外疡者言之,则肿疡脉浮,惟上焦风热诸证有之。如发颐、 腮、耳门牙槽诸痈,病本在表,而又属风邪热毒,蕴于上部,其脉无不浮数滑
疾。有痰宜泄,有热宜清,亦不得以其脉浮属表,而但与疏风解表,反令气火越浮,疡患益炽。若时邪袭于经络而发流注,则寒热交炽,表邪全盛之时,其脉亦必浮数。此则解表消肿,双方并进,而表邪得泄,肿疡自化。若疡已成脓,其毒全盛而未泄,脉亦应之为浮数,为
滑大,则决去其脓毒而脉自静。若溃后脓泄而脉仍浮者,苟非外感之未尽,即防续发之成脓。若感邪既化,疡无续发,而尚见脉浮,则正气散耗,非吉症也。若肿疡脉沉,则惟附骨大疽、 癖积聚之证,寒凝络窒、气血壅塞者偶有之。其毒甚深,其势固结,而脉为之沉凝不
显,决非轻恙。苟不急与宣通,以疏达其凝结,必不易治。而寻常肌肉之痈肿,经络之疮疡,于脉必无沉法。若夫痈疽既溃,脓毒已泄,气血疏通,更无脉沉之理。如或有之,则其气犹结,其血犹凝,亦非佳象。总之,疡患为肌肉之病,虽曰痛则不通,脉必不宜过于浮露。
然壅者不化,结者不开,脉常沉涩不起,而治之不应,其为害又当何如耶。

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第三节•迟数之脉
属性:迟数者,脉之缓急也。气火甚盛,脉来急疾,一息六七至者为数,属阳属热多实证。气血衰微,脉来怠缓,一息二三至者为迟,属阴属寒多虚证。虽间亦有中气不充,脉形虚数,实积凝结,脉道迟滞者,而以寻常脉理言之,固数主有余,迟主不及也。是以肿疡脉数,皆为病邪之有余,其势方张,其毒方盛,脉象应之,必兼数疾。或为身热,则数大而洪,或已酿脓,则紧数而实,脉病相合,是为常态。若在既溃之后,其毒已泄,脉以安静为吉。如仍数疾不减,则身热之未净,余毒之未化也。初溃得之,尚无大害,化邪解热,即可向安。若其迁延既久,正气日馁,邪气不衰,而脉数不退,或数大而中空,或细数而急疾,形神必惫 ,真元消亡,斯为坏证矣。肿疡脉迟,多属正气之不及,脉病不符,甚非佳象。此惟于虚弱之体偶见之,而寻常之疡,所不应有者也。惟附骨环跳诸证,病因虚寒,初起酸疼经缩,脉象应之,沉迟为正。温养舒经,其毒自化。若脑疽、背疽,寒邪在经,迟脉亦为正应。温经宣托,收效亦佳。苟非此证,则阳病阴脉,宜求其故矣。若在溃后,邪势已衰,脉迟虽似相宜,如果形证皆顺,养胃调元,是为正治。抑或神疲气馁,则余毒未净,而真元欲漓,脉至无神,亦非吉象。

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第四节•大小之脉
属性:(洪细附见)
大小者,脉之形体也。气血有余,指下壮盛,是之谓大。大而有力,则谓之洪。气血不及,指下一线,则谓之小,亦谓之细。(大之与洪,一是形式之粗壮,一是气势之勇悍,形神能分析为二,故古人皆合为一。)平人之脉,或大或小,大率皆其人之禀赋使然,初不以有病疡气滞血凝,其病属实,其脉宜大而不宜小。然所患苟非坚巨,或其人素禀脉小者,则小而有神,亦何往而非佳象。若大而有力,坚硬搏指,洪而气悍,汹涌奔腾,邪势太甚,非吉证矣。溃疡气泄血耗,其病属虚,其脉宜小而不宜大。然所耗或尚无多,及其人身躯雄伟者,则大而有神,正是病魔退舍之机,元气未亏之兆。若脉小形 ,外疡难敛,尤可虑也。惟肿疡势盛之时,而其脉过于小弱不起,则正不胜邪,斯为危候。若大毒既泄之后,而其脉或豁大无根,则元气已漓,无非败象。是皆当以形证与脉神参互考订,而孰吉孰凶,自有定论。万不能于指下求其形似,而即以为凭脉辨证之要诀,尽在此中也。

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第五节•滑涩之脉
属性:滑涩者,脉之气势也。气旺血旺,其脉流利,是之谓滑。气少血少,其脉凝滞,是之谓涩。凡痈疽当肿势坚硬之时,脉多涩滞,则气有所聚,血有所凝,蒂固根深,蟠结不化,是其征也。而湿邪袭于经络,及湿痰蒙蔽中州,胃呆脑痞者,其脉无不涩滞。此皆实邪窒塞,
气行因而不利。治以疏通宣泄,则涩脉自起。若疡已酿脓,则气血相搏,其势方张,脉象应之必多滑数。故肿疡已成未成之机,即可以脉之滑涩决之。涩则内尚无脓,犹可消散;滑则脓已蒸酿,无不外溃矣。若痈疽即溃,则气结已通,血滞已泄,脉以滑利为顺,涩滞为逆。
盖脉滑者,其正气之充,清养化邪,调复必易。惟滑而大者,余焰方张,尚非正轨。而脉涩者则血液已耗,神色必疲。滋养扶元,所不可缓。若更涩而小弱,色夺形 ,尤其可虑。

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第六节•长短之脉
属性:长短者,脉之部位也。气血有余,指下势盛,尺寸皆溢,是谓之长。气血不足,指下势促,尺寸不及,是谓之短。故脉长者,恒兼洪大滑疾;脉短者,恒兼虚弱细微。此多属于其人禀赋,而凭脉辨证,即随之以决虚实焉。长短二脉,合寸关尺三部而言。长者寸尺皆过于本位,短者寸尺皆不及本位,是以关部无所谓长短之象。昔人每谓关不诊短,以寸关尺三部,本是一线贯注,不能离异,故有寸不至关为阳绝,尺不至关为阴绝之说。然则关部即不当有短脉,亦必不能以长脉论矣。又阳气上盛之病,脉长于寸,即短于尺;相火下盛之病,脉长于尺,即短于寸,则所谓上鱼入尺之脉。偏盛于上者,必短于下;偏盛于下者,必短于上,与专论长短之合寸尺而言者不同。凡病而得长脉,若非其人之体质素强,则病魔之势焰方张也,或虚阳之浮露于外也。若更长而不实,长而无神,则形似有余,而其实不及,非佳兆矣。凡病而得短脉,若非其人之体质素弱,则气血之俱衰也。否则实邪凝结于中,而气道不舒也。若复短而无神,形气俱馁,更难图矣。故肿疡脉长,无非阳邪之势盛;而肿疡脉短,则为大毒之坚凝。若在溃后,脓毒已泄,气血已伤,于脉宜敛,则短者似尚合宜,长者必多变幻。苟非毒邪之不减,即其元气之外浮,所谓证虚脉实,皆当顾虑。惟脉短终是正气不周,津液既耗,而脉应之。滋液养阴,是为正治。若其短涩无神,则真阴欲竭,亦自可危。

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