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[伤寒发微] 从《经方实验录》论经方的活用方法

从《经方实验录》论经方的活用方法

从《经方实验录》论经方的活用方法


秦迎曙 陕西能源职业技术学院(710613)


曹颖甫是近代经方名家,以善用经方着称于世。《经方实验录》真实地反映了他的学术思想和临床经验。本文分析了曹氏如何使用经方的方法,意在探讨如何活用经方,以扩大经方的应用范围,使之发挥更大的作用。


今称经方者,指张仲景《伤寒杂病论》所载268方〔1〕。经方结构谨严,用药精炼,若用之得当,效如桴鼓。在临床上能够善用经方,固然要彻通医理,精于辨证,同时也要善于变通。清?张志聪说:“医之不谙伤寒者,未可医名也,即治伤寒,勿究心《伤寒论》者,亦未可医名也,即究心《伤寒论》者,若胶执义意,不获变通经理者,亦未可医名也”。可见,应用仲景的医学理论和方剂辨证施治,存在着如何变通经理的方法问题。


江阴曹颖甫,字家达,是近代经方名家。曹氏熟谙仲学,注重实用,善用经方,多出新意。《经方实验录》是其门人姜佐景把他的部分经方验案搜集整理,参以个人治验,佐以解说而编辑成的一部医案医话。


笔者认为:领会和借鉴曹氏使用经方的方法,对于活用经方,扩大经方的使用范围,有一定的现实意义。在《经方实验录》里,应用经方的方法大致有以下几法:


1抓主证,以简驭繁 


何谓主证?主证是指决定全局而占主导地位的症候〔2〕。也就是说主证集中反映了疾病病理变化的本质,在辨证中起着纲领性的作用。在千变万化的见证中,主证是纲,而兼证、变证、夹杂证是目。只有抓住主证,辨证才有层次,有重点。柯韵伯指出:“仲景六经各有提纲一条,犹大将立旗鼓使人知有所向,故必择本经至当之脉症而标之,读书者须紧记提纲以审病之所在”。一言中的,阐明了“至当之脉症”,也就是主证“立旗鼓使人知有所向"的辨证指导意义。在抓主证辨证识病方面,曹氏是颇有见地的。以《经方实验录》“麻黄汤证”其三为例:“某君,十二月起即患伤寒,⋯⋯延致一月之久,⋯⋯察其脉浮紧,头痛、恶寒、发热不甚,据云初得病时即如是,因予麻黄二钱,桂枝二钱,杏仁三钱,甘草一钱,又因其病久胃气弱也,嘱自加生姜三片,大枣二枚,急煎热服,盖被而卧,果一刻后,其疾若失⋯⋯”。《伤寒论》第1条:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”。第35条:“太阳病,头痛发热,身痛腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。”曹氏正是抓住了脉浮紧、恶寒、头痛这三个主证,而不囿于“江南无正伤寒”之俗见,在病程延至一月之久时仍大胆使用麻黄汤,可谓有胆有识。


2审病机,医不执方 


疾病发生及变化的机理叫病机。脉证是疾病的外在表现,病机则概括了机体内在的病理变化,临床表现尽管可以千姿百态,但往往是同一病机的不同反映。在辩证论治中,审清病机,利于抓住疾病的本质,以提高疗效。柯韵伯说:”凡病有名有症,有机有情⋯⋯因名立方者,粗工也;据症立方者,中工也;于症中审病机,察病情者,良工也。仲景制方,不拘病之命名,惟求症之切当,知病机,得其情,凡中风、伤寒、杂病宜主某方,随手拈来,无不活法,此谓医不执方也”。曹颖甫在审求病机以活用经方上慧眼独具,《经方实验录》中有很多验案记载,以下卷“神志恍惚”案为例:施君之弟"⋯⋯因事受惊,遂觉神志恍惚,每客来,恒默然相对,客去,则歌唱无序。饮食二便悉如常人,惟食时阙上时有热气蒸腾,轻则如出岫朝云,甚则如窑中烟⋯⋯诊其脉,则右极洪大,左极微细。"若以《伤寒论》所举脉证来论,确实“状颇怪特”,难怪佐景“赧然辞谢”。曹颖甫以脉辨为“阴不足而阳有余”,以“热气出于阙上”辨为“病情正属阳明”,“故决为大承气汤的证”。服大承气汤后“大泄,阙上热气减,”“已能起床,且不唱歌”。《伤寒论》:“阳明之为病,胃家实是也”,胃家实是阳明病的病机。盖阙上为阳明所主,惊则气机阻滞,郁而化热,阳明燥热之气上冲,故阙上热(或痛)。胃络通于心,阳明燥热扰心,故神志恍惚,甚则歌唱无序。右脉洪大为阳明热盛,左脉微细为燥热伤津,血脉不充。沉为腑实已结,邪滞于里。曹氏独具慧眼,在怪特复杂的病情之中,精妙地洞察其“胃家实”的病机,故效如拔刺雪污。在临证中,审求病机做为用方依据,确实可以扩大经方的使用范围,做到异病同治,医不执方。


3辨经络,定位选方 


《伤寒论》以六经统百病,正如陈修园所说:“疾病千端,治法万变,统于六经之中”。经络与脏腑表里相通,经络在体表各有其分布区域,脏腑的病变往往可以通过经络反映于外,临证时可以通过经络所在区域的病理变化,判断疾病的部位、性质和发展趋向。故《灵枢·卫气篇》说:“能别阴阳十二经者,知病之所在”。曹氏临证,非常重视据经以辨证、识病的诊断方法,也常作为使用经方的依据。如“葛根汤证其一”以“循背脊之筋骨疼痛不能转侧”辨太阳伤寒葛根汤证;以“阙上热痛”辨阳明病等等。《经方实验录》“桂枝汤证其五”载虞舜臣、余鸿孙二人治一老妇“脑疽病”,独以桂枝汤而竟全功。曹颖甫注:“丁甘仁先生有言,脑疽属太阳,发背属太阳合少阴”。盖“足太阳膀胱经⋯⋯从巅入络脑,还出别下项⋯⋯”,脑疽发于项后,是气血被毒邪阻滞于太阳经所致。辨脑疽属太阳,证明了以经络辨病的实际意义,从而为选方确定了依据。所以佐景就此按曰:“仲圣方之活用,初非限于桂枝一汤,”果能将诸汤活而用之,为益不更大哉”?


4察病源,从因论治 


《经方实验录》小青龙汤证案是姜佐景治验。“张志明,初诊,暑天多水浴,因而致咳,诸药乏效,遇寒则增剧,此为心下有水气,小青龙汤主之”。按:“⋯⋯余乃慰之曰:此证甚易,一剂可愈,幸毋为虑。因书上方与之,越二日,来告曰:咳瘥矣”。《伤寒论》:“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之”。本案除咳嗽,遇寒加剧外,并无其他方证可辨。临床辨证,不患症多,每患症少。症少则无据可审,茫然无措。本案之所以辨为“心下有水气,小青龙汤主之”,是通过问诊,了解到发病是由于“夏月尝习游泳”来判断的。佐景按曰:“水气者何?言邪气之属于水者也。⋯⋯因习游泳而得水气其一例也;又如多进果品冷饮,而得水气,其二例也;又如远行冒雨露,因得水气,其三例也;更如素患痰饮,为风寒所激,其四例也。凡此种水气之咳,本汤皆能优治之。”所举四例,尤其是前三例,在症少难于辩证时,均可通过察病源辨证选方。若举一反三,推此及彼,则于经方之活用,岂不又辟一径?


5师其法,贵在通变 


曹氏力主使用经方要灵活变通,不可胶柱鼓瑟,守株待兔。他大声疾呼:“吾愿读经方者,皆当临证化裁也”。曹氏对经方的化裁之法,主要有两方面:其一为药味加减,以“葛根汤证其二”为例:夏妇,“太阳穴剧痛,微恶寒,脉浮紧,口燥”予“葛根汤去姜加天花粉四钱”。此本太阳证,因兼见口燥,属津伤,和葛根汤证病机略同,故选葛根汤,以其津液不足,故去辛温发散的生姜,而用甘寒生津的天花粉。一加一减,暗合仲景“存津液,保胃气”之旨。李士材说“用古方治今病,譬之拆旧料改新房,不再经匠氏之手,其可得乎?”从用方加减中,颇见医者功力。曹氏笃信经方,但也善于吸取时方之长,加减药物时每用青黛、浮萍等经方未载之药,这是非常必要的。正如他所说:“治危急之证,原有经方所不备,而借力于后贤之发明者,故治病贵具通识也”。姜佐景亦按:“当明其(时方)与伤寒经方间之师承贯通处,然后师经方之法,不妨用时方之药,且用之必更神效”。其二是剂量更变:以“桂枝汤证其三”为例。叶君,“大暑之夜,披襟当风,兼进冷饮”,遂恶寒、头痛、得微汗不解,“病者被扶至楼下,即急呼闭户,且吐绿色痰浊甚多,两手臂出汗,抚之潮。遂疏方,用桂枝四钱、白芍三钱、甘草钱半、生姜五片、大枣七枚、浮萍三钱。⋯⋯一诊而愈”。盖本证也,属太阳中风无疑,但兼寒饮内遏,故颖甫选桂枝汤加用桂枝一钱,生姜二片,于桂枝汤解肌祛风之中通阳化饮。经方药味的剂量比例有着高度的科学性和实践基础,法度森严,在一般情况下,不宜随意变更,否则,会使全方治疗作用发生改变。只有精于辩证和深刻理解经方,才能常中知变,恰到好处。


一部《经方实验录》,反映了曹氏之所以对经方应用自如,是以精于辨证为基础的,而精准的辨证,又源于他对医经融会贯通的深厚学养和师古不泥的进取精神。这正是值得后人学习之处。


参考文献
1《伤寒金方证》北京中医学院编印1961.10(内部资料)


2刘渡舟;使用经方的关键在于抓主证《北京中医学院学报》4221981

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本帖:2审病机,医不执方 

“神志恍惚”案为例:施君之弟"⋯⋯因事受惊,遂觉神志恍惚,
每客来,恒默然相对,客去,则歌唱无序。饮食二便悉如常人,
惟食时阙上时有热气蒸腾,轻则如出岫朝云,甚则如窑中烟⋯⋯
诊其脉,则右极洪大,左极微细。"若以《伤寒论》所举脉证来论,
确实“状颇怪特”,难怪佐景“赧然辞谢”。
曹颖甫以脉辨为“阴不足而阳有余”,以“热气出于阙上”
辨为“病情正属阳明”,“故决为大承气汤的证”。
服大承气汤后“大泄,阙上热气减,”“已能起床,且不唱歌”。
《伤寒论》:“阳明之为病,胃家实是也”,胃家实是阳明病的病机。
盖阙上为阳明所主,惊则气机阻滞,郁而化热,阳明燥热之气上冲,
故阙上热(或痛)。胃络通于心,阳明燥热扰心,故神志恍惚,甚则歌唱无序。
右脉洪大为阳明热盛,左脉微细为燥热伤津,血脉不充。
沉为腑实已结,邪滞于里。
曹氏独具慧眼,在怪特复杂的病情之中,
精妙地洞察其“胃家实”的病机,故效如拔刺雪污。
在临证中,审求病机做为用方依据,
确实可以扩大经方的使用范围,做到异病同治,医不执方。

上之医案不知同道先进可有看法?大家闲谈聊聊思路。


[ 本帖最后由 cha 于 2010-11-30 22:18 编辑 ]
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  • linfulin 栈币 +4 精彩互动,清阳因你而精彩 2010-11-30 15:38

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这是一个好医案!绝对值得思考!!!
同道先进不要错过!

医案原文如下:
【按】友人施君,崇明人也,服务上海电报局。
甲戌孟秋某晚,匆匆邀诊乃弟病。入其室,见病者仰卧塌上。
叩其所苦,绝不应。余心异之。私谓施君曰:乃弟病久耳聋,无所闻乎,
抑舌蹇不能言乎?则皆曰:否。余益惊异。按其脉,一手洪大,一手沈细,
孰左孰右,今已莫能记忆。因询家人以致病之由。曰:渠前任某军电职,
因事受惊,遂觉神志恍惚。每客来,恒默然相对,客去,则歌唱无序。
饮食二便悉如常人,惟食时阙上时有热气蒸腾,轻则如出岫朝云,甚则如窑中烟,
状颇怪特。前曾将渠送往本市某著名医院诊冶,经二十余日,医者终不识其为何病,
既无术以疗,故于昨日迁出,请先生一断。余细按其腹,绝不胀满,更不拒按。
沈思良久,竟莫洞其症结。于是遂谢不敏,郝然告辞。越日,施君告余曰:
舍弟之病,昨已延曹颖甫先生诊治。服药后,大泄,阙上热气减。余闻而愕然,
遂急访之,并视所服方。忆其案尾略曰:此张仲景所谓阳明病也,宜下之,
主以大承气汤。方为:生大黄三钱枳实三钱芒硝三钱冲厚朴一钱又越数日,
余再晤施君,悉其弟服药后,已能起床,且不歌唱。惟两肋胀痛,经曹师诊治,
顷又愈矣。审其方,乃小柴胡汤也,
柴胡三钱黄芩三钱党参三钱半夏三钱生姜三片大枣十二枚甘草二钱
嗣是施君之弟似可告无恙矣,顾尚苦自汗,精神不振。
又经曹师投以桂枝加龙牡汤,一剂而愈
川桂枝三钱大白芍三钱生草二钱生姜三片大枣十二枚花龙骨五钱煅牡蛎五钱
以上二味先煎自此以后,健康逾常人。一日与兄俱出,值余于途,各微笑额首以过。
翌日遇施君,问其弟昨日途间作何语。施曰:无他。固诘之,乃笑曰:
彼说吾兄脉理欠精耳。余不禁重为郝然。于是深服吾师医术之神,遂执贽而列门墙焉。【又按】本案病者所患似系所谓精神病,或神经病。顾西医用神经药治之,绝不见效。中医用经方治之,反奏肤功。其理深奥,莫可究诘,殆所谓治病必求其本欤?
按初方系阳明方,次方系少阳方,末方系太阳方。以三方疏其三经之阻滞,
诸恙乃痊,殆当日受凉之时,周身筋络器官,即因惊而有所滞乎?
顾饮食二便如常,腹不痛,又不拒按,谁复有胆,敢用承气?
乃吾师独以阙上热气之故,遂尔放胆用之,殆所谓但见一证便是,不必悉具之意乎?
曹颖甫曰:此证予亦不能识,惟诊其脉,则右极洪大,左极微细,阴不足而阳有余,
意其为少阴负趺阳之脉,而初非逆证。加以热气出于阙上,病情正属阳明,与右脉之洪大正合。故决为大承气汤的证,而不料其应乃如响也。
本案可显中医理论与西医认识之别!思之有益!




[ 本帖最后由 cha 于 2010-11-30 22:53 编辑 ]

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《经方实验录》是其门人姜佐景把曹颖甫先生的部分经方验案搜集整理,
参以个人治验,佐以解说而编辑成的一部医案医话。
由上医案原文可知姜佐景先生因此案深服曹颖甫先生医术之神,遂执贽而列门墙焉。
医道代代相传,医术的提高是需要时间经验的积累。
我们在前贤的基础上在医案中可以有一些思考!
1. 姜佐景:按其脉,一手洪大,一手沈细。孰左孰右,今已莫能记忆。
  曹颖甫曰:此证予亦不能识,惟诊其脉,则右极洪大,左极微细,阴不足而阳有余。
  对比两人脉诊之不同粗细深浅可知。“左右须分清”“沉微大不同”
    後人看医案以姜佐景先生言脉“沉”细;而言沉为腑实已结,邪滞于里。
  其偏差不可谓不大!
  姜佐景明言:顾饮食二便如常,腹不痛,又不拒按,谁复有胆,敢用承气?
  何来燥屎腑实自不须再言!
   临床疗效取决于理法方药!故学者不可不明理。弘扬中医真的不容易。
  水墨先生究心于医,临床脉学多有心得。有缘者向其诚心请教必有收益。
  脉学之“心中了了指下难明”。其中的功力积累非深入者难明奥妙。

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2.从医案原文见前贤治学”实事求是“令後学敬佩!
    曹颖甫曰:此证予亦不能识,惟诊其脉,则右极洪大,左极微细,
  阴不足而阳有余,意其为少阴负趺阳之脉,而初非逆证。
  加以热气出于阙上,病情正属阳明,与右脉之洪大正合。
  故决为大承气汤的证,而不料其应乃如响也。
  曹颖甫先生虽治好患者疾病,却明言”此证予亦不能识“。
  子曰:知之为知之,不知为不知,是知也!
  临床疾病变化万千!医道广大何人能够全通!
  就此”实事求是“可知为真实医案不辩自明。
  ”实事求是“务实的态度展现中医前贤风采!
  虽不知何证!
  但是以四诊合参而解疑难于当下!救患者离病苦而康复。
  曹颖甫先生胆识和医道精深之功不言自显!
  姜佐景先生当时虽未深入医道,但是临证谨慎务实。
  其谦虚好学见贤思齐求入曹颖甫先生门下。
  故能有《经方实验录》一书。
  二位先贤因缘聚会为中医薪火相传增添一段佳话。

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那么这个医案是何病证?
我们如何来理解体会其中医理变化?

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我在三楼所引医案原文(自网路摘下)。
文中上下对比:
因询家人以致病之由。曰:渠前任某军电职,因事受惊,遂觉神志恍惚。

诸恙乃痊,殆当日受凉之时,周身筋络器官,即因惊而有所滞乎?
“凉”当为“惊”也!
两字相似但其意思大不同。传承大不易由此可见。
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  • linfulin 栈币 +10 听君一席话胜读十年书 2010-12-2 14:59

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这个医案,水墨想说曹老先生的治疗是错误的,而且肯定是错误的,虽然看起来似乎是痊愈了,可是水墨这一说,只怕是没有几个人是相信的,所以不说而为古贤讳了。

但愿能有慧眼医者能识此间奥秘。心中为曹老先生纠错。

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曹老先生一诊的治疗方药错误,后面的治疗是在救逆。这样的病案我见过,水墨一剂而愈。治疗法则是绝不能用阳明大承气法的。

水墨绝不会因为曹老先生是大名医而附和赞同于老先生的。尊师而不迷师,我想这是每一位纯中医应该具有的务实的学习态度。
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  • linfulin 栈币 +10 听君一席话胜读十年书 2010-12-2 15:00

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感谢二位版主的指正,有批判才有进步,才有新的思路。

本文内容或有争议,但这些并非赏析重点,个人认为本篇五个标题【抓主证、审病机、辨经络、察病源、师其法】才是学习中医之要津。

让我们共同把本论坛点燃,使它发光发热。

[ 本帖最后由 linfulin 于 2010-12-2 15:33 编辑 ]

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水墨所言有理!个人也认为不宜大承气汤。
用大承气後才导致要用小柴胡汤和桂枝加龙牡汤。
不过尽管如此本案也有好结局!
由此可知医之难为!
呵呵!水墨也非10年前就有现在功力。(大家都需要厚积薄发)
所以在论坛上大家多发帖探讨对医道体悟和进步大有收益!
虽然本案无法再真实重现,大家可以就医案作个探讨。
此为何证,可以体现哪些医理,(亦可中西对比)。
如果是自己开方,要用何方?如何思路可以知其效果!
(因为是以前医案讨论,无法真实看见患者病情变化,故要说明思路。)
荷叶先生及各同道先进机缘难得!
思之有益!发帖探讨进步更大!
没有高下之分!纯为学术探讨。

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本篇五个标题【抓主证、审病机、辨经络、察病源、师其法】
藉此医案深入探讨正符合标题之意和linfulin版之言。
探讨此案没有恶意。实亦学习曹颖甫先生先生“实事求是”的精神。
个人对曹颖甫先生很是尊敬,其言“药汗”之言学者细思即知有理!
“药汗”虽只有两个字!其内涵多少年来难有人能言明。
能知其理而深度精确掌握,于临床疗效提高有益。
中医理论博大精深,四诊功力和理论结合要经验累积。
临床时多遇疑难杂症!故知临证决断之难!
故于5楼回帖言:
但是以四诊合参而解疑难于当下!救患者离病苦而康复。
曹颖甫先生胆识和医道精深之功不言自显!
医案之患者能遇曹颖甫先生而愈!个人认为这已是好因缘。
看历史华佗因治曹操而亡命。。。医与患都不易啊!
真实临床有多少病医者束手无策!恐难以计数。。。
我探讨此案非为纠错!
实因医理精深欲与有缘同道交流探讨!
若是大家觉得不妥,末学停笔不谈即是。

[ 本帖最后由 cha 于 2010-12-5 13:54 编辑 ]

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察病源,从因论治 
本案病因为患者因事受惊遂觉神志恍惚!
七情所起致病而非伤寒可明。惊者气乱恐则气下。
姜佐景先生于案後言:殆当日受惊之时,

周身筋络器官,即因惊而有所滞乎?
可知其已思及此处但仍不明此为何证?
顾饮食二便如常,腹不痛,又不拒按,谁复有胆,敢用承气?
此言于临证时多数医者当能领会其意。

非伤寒而起又无燥屎不大便之癥。
曹颖甫曰:此证予亦不能识,惟诊其脉,则右极洪大,左极微细,
阴不足而阳有余,意其为少阴负趺阳之脉,而初非逆证。

加以热气出于阙上,病情正属阳明,
与右脉之洪大正合。故决为大承气汤的证,而不料其应乃如响也。
我分析患者脉证认为本案是癫狂病初期。何以言之?
《灵枢》病狂第二十二篇:
癫疾始生,先不乐,头重痛,观举目赤,甚作极已,而烦心,候之于颜,

取手太阳。阳明,太阳,血变而止。癫疾始作而引口啼咳喘悸者,
候之手阳明、太阳。。。。。。。狂始生,先自悲也,喜忘、苦怒、善恐者,
得之忧饥,治之取手太阴、阳明,血变而止,及取定太阳、阴明。
狂始发,少卧不饥,自高贤也自辩智也,自尊贵也,善骂署,日夜不休,
治之取手阳明、太阳、太阴、舌下少阴,视之盛者,智取之,不盛,释之也。。。
狂言、惊、善笑、好歌乐、妄行不休者,得之大恐,治之取手阳明\太阳、
太阴。。。。。狂者多食,善见鬼神,善笑而不发于外者,得之有所大喜,
清之取足太阴、太阳、阳明,后取手太阴、太阳、阳明。。。。
虽然惊恐不一定会导致癫狂病,但是《灵枢》病狂第二十二篇

已经明确指出情志的大恐,大喜。。等都是癫狂的病因之一。
《难经》相传为秦越人所著(本文不探讨托古的问题),

其本《灵枢》之意而多自阐发。
二十难曰:经言脉有伏匿。伏匿于何脏而言伏匿耶?

然:谓阴阳更相乘更相伏也。脉居阴部而反阳脉见者,为阳乘阴也,
虽阳脉时沉涩而短,此谓阳中伏阴也;
脉居阳部而反阴脉见者,为阴乘阳也,虽阳 脉时浮滑而长,此谓阴中伏阳也。
重阳者狂,重阴者癫。脱阳者,见鬼;脱阴者,目盲。
 五十九难曰:狂癫之病,何以别之?

然:狂疾之始发,少卧而不饥,自高贤也,自辨智也,自贵倨也,
妄笑好歌乐,妄行不休是也,
癫疾始发,意不乐,僵仆直视。其脉三部阴阳俱盛是也。
综合上言我诊断本案为惊则气乱恐则气下七情所致癫狂病初起。


抓主证,以简驭繁 辨经络,定位选方 

本案患者之脉曹颖甫曰:右极洪大,左极微细,阴不足而阳有余,
意其为少阴负趺阳之脉。对照《难经》之言推右脉重阳者为狂。
看患者行为表现每客来,恒默然相对,客去,则歌唱无序。
亦为癫狂症状交相显现。若病情向狂恶化,我认为左脉亦可见三部俱盛。
患者可出现举止无状登高而呼歌唱不休的表现。
本案患者还有一个很奇特的临床症状,
“惟食时阙上时有热气蒸腾,轻则如出岫朝云,甚则如窑中烟,状颇怪特。”
曹颖甫先生认为初非逆证。加以热气出于阙上,病情正属阳明。
这里我们要问热气出于阙上的机理?
个人认为患者因惊而致气乱,阴阳营卫之气不循常道阳气滞于阳明经,
饮食入胃遊溢精气而此患者阳卫之气郁于阳明经。
郁滞阳气与饮食精微相搏,故于食时见热气出于阙上之症。

就此曹颖甫先生结合脉证病情正属阳明,与右脉之洪大正合。
故决为大承气汤的证。这样的思路用药是很有临床功力!
那我为何觉得不应用大承气汤呢?
其一:由医案可知患者顾饮食二便如常,腹不痛,又不拒按。
          何来燥屎不大便自不须再言!故治疗时用大承气可能有证轻药重之虑。
其二:由原案用药後患者阳明经郁滞阳气虽因大承气汤大泻後消失。
          但因证轻药重患者再出现两肋胀痛,顾尚苦自汗,精神不振。

故曹老再用小柴胡汤和桂枝加龙牡汤调和阴阳营卫而收功。


审病机,医不执方 师其法,贵在通变
 
本案病机应为阴阳营卫之气不行常道,阳卫之气郁滞于阳明经。
观《灵枢》“狂言、惊、善笑、好歌乐、妄行不休者,得之大恐,
治之取手阳明,太阳,太阴。。。“
手阳明大肠经与足阳明胃经合为六经之阳明。患者未见燥屎不大便
之阳明大承气汤症,故个人认为不应用大承气汤;可用调胃承气汤
轻下阳明郁滞邪热,使阴阳营卫各归其道或许亦可见功。
若用针灸治之或取:
商阳,曲池,少商,尺泽,足三里,上巨虚,下巨虚,阴陵泉,三阴交,百会。
临床补泻随症调之。
小结
本案曹颖甫先生以四诊合参而解疑难于当下!救患者离病苦而康复。
医案之患者能遇曹颖甫先生而愈!个人认为这已是好因缘。
曹颖甫先生胆识和医道精深之功不言自显!末学对前贤深为佩服!
末学纸上谈兵非为好高骛远不知轻重,实本学术探讨交流略述己见。
由本案可知《伤寒论》六经辩证及其方药,不止可治因风寒而起之病。
亦可治疗因惊恐而致之情志病。
姜佐景先生言:
【又按】本案病者所患似系所谓精神病,或神经病。
顾西医用神经药治之,绝不见效。
而从本案脉证可知中医理论搏大精深临床疗效明确!
言阴阳气血营卫脏腑七情六邪天人合一。。。。。。
医理精深诚非虚言!
限于个人水平有限,望请同道先进指教。

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看完神志恍惚案。
可与杂病广要版“丁甘仁神志案”互相参看。
两相对比或可对临床类似患者治疗有益。

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【转帖】经方医学论坛

曹颖甫大事年表
1868年(清•同治七年)
曹颖甫出生于江阴澄江镇司马街上,属曹氏。曹颖甫,讳家达,字颖甫,一字尹孚,号鹏南,别号拙巢老人。知名经方大家。

1883年(清•光绪九年)
曹颖甫父亲患寒中洞泄,病危,医用《伤寒论》附子理中汤而愈。

1892年(清•光绪十八年)
曹颖甫赴会考,途中患病,经姻丈陈葆厚用伤寒方桂枝白虎汤而愈。

1895年(清•光绪二十一年)
曹颖甫举孝廉,入南菁书院研求经世之学。30岁左右,为候科选班游历湖湘齐鲁等地,无果而返。

1902年(清•光绪二十八年)
曹颖甫中举,征选知县未应。

1904年(清•光绪三十年)
曹颖甫开始研读《内经》《伤寒》《金匮》等书,并从学于江阴明医钱荣光。

1905(清•光绪三十一年)
光绪帝下诏废除科举,入仕之路遂绝。曹颖甫从此一心研读医书。

1914年
袁世凯篡位称帝,时有各地乡绅联名劝进。曹颖甫怒斥作为江阴代表的姻叔曰:“吾江阴人之颜面为汝剥尽矣!”

1915年
曹颖甫应武进孟河巢梧仲邀请,被聘为西席。

1919年
曹颖甫辞去巢府西席,来到上海,在南市小西门江阴街挂牌行医。

1920年
曹颖甫与丁甘仁结识,应丁氏之邀,任教于上海中医专门学校,主讲国文及《伤寒论》,不久担任教务主任,并在广益善堂、同仁辅元堂坐诊。其后先后任教于上海中国医学院、上海中医学院等多所中医院校。同时写诗作画,著述有《梅花诗集》、《气听斋诗集》、《诸子精华录》、《汉乐府评注》等。

1927年
曹颖甫辞去上海中医专门学校教务长一职,着手撰写《伤寒发微》一书。

1928年
曹颖甫《金匮发微》成书。

1930年
曹颖甫《伤寒发微》成书。

1931年
曹颖甫《伤寒发微》付梓出版。

1936年
曹颖甫《金匮发微》刊行。

1937年
抗日战争爆发,“八•一三”事变后,曹颖甫返回江阴老家,12月7日,被日本侵略军杀害。

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此文深,未读完,为明了,先把帖回了,以表尊敬。
恳请水墨先生多说一些才好。

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引用:
原帖由 cha 于 2010-12-5 18:05 发表
用调胃承气汤轻下阳明郁滞邪热,使阴阳营卫各归其道或许亦可见功。
辨明病机当时,如用调胃承气汤
轻下阳明郁滞邪热,会不会有泄的不足而不见功的可能?

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回复 17楼 秘逸 的帖子

先生所问甚佳。
可以就此问题先自己分析论述思路。
如此对先生有益。
也可让大家扩大思路交流。
谢谢咯。

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回复 17楼 秘逸 的帖子

秘逸先生上帖问:
辨明病机当时,如用调胃承气汤
轻下阳明郁滞邪热,会不会有泄的不足而不见功的可能?

这个问题很好!
可知秘逸先生学习理性逻辑分明。
如此思路能分析归纳点中眼目!
再见先生中医功力深厚。

我分析本案时也只能纸上谈兵。
故不能断言不会出现有泄的不足而不见功的可能?
但也有考虑到这种情况的可能性。

调胃承气汤
大黄(四两清酒浸)甘草(二两炙)芒硝(半升)
上三味咀。以水三升煮取一升。去滓。纳芒硝更上火微煮令沸。少少温服之。

以下为一些前贤对承气辈的看法:

伤寒秘要曰:承气者。用以制亢极之气使之承顺而下也。

王海藏论云。仲景承气汤有大小调胃之殊。
今人以三一承气(三一承气汤出自金代刘完素《宣明论方》)不分上下缓急用之。
岂不失仲景本意。大热大实。用大承气。小热小实。用小承气。
实热尚在胃中,用调胃承气以甘草缓其下行而祛胃热也。
若病大用小。则邪气不伏。病小用大则过伤正气。
病在上而用急下之剂。则上热不除岂可一概混治哉。

张璐云:未闻调胃承气之证。至于坚而燥也。
仲景调胃承气汤证。八方中并无干燥。不过曰胃气不和。曰胃实。曰腹满。
则知此汤专主表邪悉罢初入腑而欲结之证也。

故仲景以调胃承气收入太阳阳明。而大黄註曰酒浸。
是太阳阳明去表未远其病在上。不当攻下。故宜缓剂以调和之。
及至正阳阳明。则皆曰急下之。
大承气汤大黄注曰酒洗。“洗”轻于“浸”微升其走下之性以和其中。
至于少阳阳明。则去正阳而逼太阴。

其分在下。故用小承气大黄不用酒制也。

本案患者非由伤寒致病。乃因惊恐而致气乱气下不循常道!
调胃承气汤虽曰轻下阳明郁滞邪热,实与大小承气对比而言。
其泻下之力用于常人(没病)实易伤及正气。
然本案患者食时热气出于阙上,又未见大便不通(燥屎)。
故选用此方(当然也因有曹先生案先作对比)。
先生注意酒洗,酒浸,生用对三承气大黄运用之别!

现在临床很少有能如此细分药物炮制运用的医生和患者了!
医院药房很难配合,让患者自己做也很麻烦。。。
(以上为举例,中药分量和炮制配伍俱为精密之处)
现代的中医自己就很难体会经方和药物炮制不同的疗效变化精妙!
所以清末民初的中医药(同仁堂,胡庆余堂。。。)经营方式。
前店(看诊配药)後厂(药物炮制)对中医用药的精髓有很重要作用!
很多医师能在多年临床後配制出卓有疗效的名方成药!
与此有莫大关系(秘逸先生可看“大宅门”,呵呵!和导演交流一下)
这个可以在制度上向管理部门呼吁建议恢复。

接着来看芒硝
芒硝一种分布很广泛的硫酸盐矿物。产于干涸的盐湖中。
与石盐、石膏等共生。现代芒硝矿床产于内陆湖泊和海滨半封闭的海湾潟湖里。
在干燥炎热的条件下,温度在33℃以上蒸发时,形成无水芒硝;
在33℃以下或秋冬气温下降时,形成芒硝。
【性味与归经】咸、苦,寒。归胃、大肠经。   
【功能与主治】泻热通便,润燥软坚,清火消肿。
芒硝在大承气汤中主要作用是软化燥屎(软坚)使大便能顺利排出肠道!
那为何芒硝有这样的功能呢?
因为中医理论讲“咸能软坚散结”。
那“咸”的药很多啊!海藻,昆布。。为何不用呢?
呵呵!还有燥屎是人体坚结吗?
这里大家也可深思细细分辨。
学而後知仲圣等前贤辨证论治理法方药之精要!
古代没有现代仪器可以分析药物成分和在人体如何作用。
但是从疗效来看前贤的智慧真是令後人赞叹!!!
现代研究芒硝能加大肠道内外水分交流。
肠道外的水分加速进入肠内後,水分增加燥屎就能软化而排出。

此案用芒硝非只取其肠道体液交流,还有药气“寒”的泻热作用!
药之寒热温凉四气临证时可常思考。
“阴味出下窍,阳气出上窍。
味厚者为阴,薄为阴之阳。气厚者为阳,薄为阳之阴。
味厚则泄,薄则通。气薄则发泄,厚则发热”
故有形者为之味无形者为之气。
其寒热温凉四气生乎天,酸苦辛咸甘淡六味者成乎地。
知药气味生成乃悟天地阴阳造化之机与人身之相应。
是知一物之中气味兼有,一药之内理性不无。
大家可藉此体会中西医汇通(或称古今医理结合)之趣。

再来看看甘草
甘草药用部位是根及根茎。
功能主治清热解毒,祛痰止咳、脘腹等。
甘草是临床最常应用的药品。

生甘草能清热解毒,润肺止咳,调和诸药性。
本案用甘草:
顾护胃气以防大黄,芒硝过伤正气,缓其下行而祛胃热也。

调胃承气汤方中药仅三味,然配伍惬当:
大黄苦寒以泄热通便,荡涤肠胃;
芒硝咸寒以泻下除热,软坚润燥;
以炙甘草调和大黄、芒硝攻下泄热之方,使之和缓。
邹澍云本方其所以名「调胃承气」,其承气之功皆在于大黄。
本方与大、小承气汤相比,泻下导滞之方弱,尤适于症轻而体弱者。
由于本方能调和肠胃,承顺胃气,驱除肠胃积热,使胃气得和,气机相接。
从而诸证蠲除,故名「调胃承气汤」。


大黄别名“将军”以其力雄能荡寇驱邪!
本案若于临证时考虑会不会有泄的不足而不见功的可能?
医者可在大黄(酒洗,酒浸,和生大黄)中斟酌!
或在剂量比例上随证加减。
以上回复秘逸先生所问。
谢谢先生回帖。
希望论坛能有更多朋友发帖。
欢迎大家交流。
以上个人管窥之见尚请大家指正。

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