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[i=s] 本帖最后由 linfulin 于 2010-7-27 00:09 编辑

[p=30, 2, left]《伤寒论》太阳病篇若干问题评述[/p]
[p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left]顾武军（南京中医药大学基础医学院，江苏南京210029）[/p][p=30, 2, left]
[/p][p=30, 2, left]南京中医药大学学报（自然科学版）2001年1月第17卷第1期[/p][p=30, 2, left]
[/p][p=30, 2, left]作者简介：顾武军（1942－），男，江苏盐城人，南京中医药大学基础医学院教授，博士研究生导师。[/p][p=30, 2, left]
[/p][p=30, 2, left]摘要：讨论《伤寒论》太阳病篇某些争议问题。[/p]
[p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left]太阳病篇并非都是太阳病，其中除太阳病外，尚有太阳病的兼证、变证、类似证，其变证既有属阳明、少阳病者，亦有属三阴病者。[/p]
[p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left]太阳病的病机当以外邪袭表、营卫不和为是，营卫不和非专属于太阳中风证。太阳中风证的病机当是风寒袭表、荣（营）弱卫强；其性质属表证，而有寒、热之分，非皆为寒证；其分类有中风、伤寒、温病。[/p]
[p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left]桂枝汤虽是治疗太阳中风证的代表方，但桂枝汤证并不就等于太阳中风证，桂枝汤还可广泛用于太阳中风证以外的多种病证。[/p]
[p=30, 2, left]太阳病的兼证必须以太阳病为主，所兼之证当为次；桂枝加附子汤证、桂枝新加汤证、桂枝去芍药汤证、桂枝去芍药加附子汤证、小青龙汤证等皆不属太阳病之兼证，其中除小青龙汤证当属饮证兼表外，余皆当属变证之列。[/p]
[p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left]至于变证，不应拘于误治，要在辨其寒热虚实；桂枝去桂加茯苓白术汤证不应列入变证之中，当属太阳病的类似证，其病机是水停阳郁，而非阳虚兼有水气。[/p]
[p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left]仲景设类证辨似，目的在于强化辨证，并认为桂枝去桂加茯苓白术汤证等也当属于类似证，而非变证；[/p]
[p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left]热入血室证原属太阳病之变证，是辨热入血分的体现；[/p]
[p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left]蓄水证、蓄血证都是太阳病过程中可能出现的兼证或变证，属于里证范畴，所谓“太阳里证”的提法是不妥的，临床重在辨表里而不必拘于经府；[/p]
[p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left]纵、横是仲景运用五行相克论述脏腑之间的病理联系，实寓有脏腑辨证的精神；[/p]
[p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left]太阳病篇还有一些“具有全局性指导意义的条文”，这些条文虽列于太阳病篇，但不专属太阳病，而应着眼于其普遍的指导意义。[/p][p=30, 2, left][/p]
[p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left]篇次[/p]
[p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left]1关于太阳病篇的内容[/p][p=30, 2, left]
[/p][p=30, 2, left]2关于太阳病的病机、性质和分类[/p][p=30, 2, left]
[/p][p=30, 2, left]3关于太阳中风证和桂枝汤证[/p][p=30, 2, left]
[/p][p=30, 2, left]4关于兼证与变证[/p][p=30, 2, left]
[/p][p=30, 2, left]5关于类似证[/p][p=30, 2, left]
[/p][p=30, 2, left]6关于热入血室[/p][p=30, 2, left]
[/p][p=30, 2, left]7关于蓄水、蓄血[/p][p=30, 2, left]
[/p][p=30, 2, left]8关于纵、横[/p][p=30, 2, left]
[/p][p=30, 2, left]9关于“通用条文”[/p][p=30, 2, left][/p]

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[p=30, 2, left]1关于太阳病篇的内容[/p][p=30, 2, left]宋版《伤寒论》计有十卷二十二篇，从卷第二《辨太阳病脉证并治上第五》开始，到卷第七《辨阴阳易差后劳复病脉证并治第十四》止，共有条文398条，为现在通行的《伤寒论》节录本，现今的中医教学中的《伤寒论》就以这个版本为主，而其中的《辨太阳病脉证并治上第五》至《辨厥阴病脉证并治第十二》止，俗称之为六经病篇，计有条文381条，而太阳病篇就有条文178条，占六经病篇条文的44％以上，可谓“内容繁多，范围广泛”，由于其中除太阳病的证治内容外，也涉及到阳明、少阳甚至三阴病的证治内容，所以后世医家对其编次亦多论说，王肯堂说：“由太阳为三阳之首，凡阳明、少阳之病皆自太阳传来，故诸阳证不称名者皆入其篇。⋯⋯后人不悟是理，遂皆谓太阳篇诸证不称名者亦属太阳，而乱太阳病之真”［1］。王氏之说虽对弄清太阳病与太阳病篇的关系有一定帮助，但其所论除有阳明、少阳病外，亦有累及三阴病证者，如太阳病篇中的小建中汤证、厚朴生姜半夏甘草人参汤证、茯苓桂枝白术甘草汤证等当属太阴病之范畴；四逆汤证、干姜附子汤证、桂枝甘草汤证、炙甘草汤证等则属少阴病的范围。凡此种种，不一一枚举。实际上，《伤寒论》太阳病篇是仲景以论“伤寒”之证治为例，系统地阐述了“伤寒”发生、发展及其传变的规律，并论述其辨证论治的思维方法和治疗方药。由“伤寒一日，太阳受之”之病之始，由于感邪之不同、体质之差异，以及治疗（包括护理）是否及时、方法是否得当等不同因素，疾病会有不同的发展、传变。仲景于复杂中示人以规距，或阳明，或少阳，甚或三阴，要在据证而辨，突破了《素问·热论》中一日太阳、二日阳明的逐日传经说。可以说，《伤寒论》的太阳病篇是“伤寒”证治全过程的一个缩影。陈亦人指出：“太阳病篇并非都是太阳病，太阳病本身证治只是其中一部分，另一部分是太阳病的兼证，大部分是误治变证，还有一部分是类似证，如瓜蒂散证，十枣汤证，风湿证等”［2］。太阳病篇并非都是太阳病，但这些兼证、变证、类似证却都与太阳病有密切关系，以太阳病为参照，由太阳病而引发，藉此以明辨证论治之理。是以仲景在序中指出：“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源。若能寻余所集，思过半矣”。可见仲景是以“伤寒”为例而喻诸病，太阳病篇是其阐述辨证论治理论的最好范例，所以陈亦人更指出：“能否学好太阳病篇，是能否学好其它各篇的前提和关键”［2］。[/p]

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[p=30, 2, left]2关于太阳病的病机、性质和分类[/p][p=30, 2, left]
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[/p][p=30, 2, left]太阳主表，统摄营卫，为六经之藩篱，所以外邪侵袭，太阳首当其冲，因此说“伤寒一日，太阳受之”，病则出现“脉浮，头项强痛而恶寒”，其病机当为“外邪袭表，营卫不和”，含有正邪两方面的因素，这就是说，外邪侵袭而导致“营卫不和”是整个太阳病的病机。但长期以来，营卫不和却成为太阳中风证的专有病机，一提到营卫不和就会和太阳中风证或桂枝汤证联系起来，甚至等同起来，严格地说这是不准确的。根据《伤寒论》条文95条所载：“太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤”［3］。在这里仲景很明确地指出太阳中风证的病机是风（风寒）邪袭表而致“荣（营）弱卫强”，这是太阳病营卫不和中的一种证型，荣弱卫强是营卫不和中的一种形式。由此也就不难知道，太阳伤寒证的病机也是外邪袭表、营卫不和，而它的表现形式则是“风寒束表，卫闭营郁”；太阳温病的病机是外邪袭表，营卫不和，所不同的是太阳温病是感受了温热之邪。[/p][p=30, 2, left]
[/p][p=30, 2, left]太阳主表，其性质为表证是无可非议的，但作为广义伤寒的太阳病其性质就该有寒、热等不同证型。然而高等医药院校教材《伤寒论讲义·辨太阳病脉证并治·概说》中则谓：“太阳病本证的治疗原则是辛温解表。太阳中风证治以解肌祛风、调和营卫，方用桂枝汤。太阳伤寒证治以辛温发汗、宣肺平喘，方用麻黄汤。表郁轻证治以辛温小发其汗，方如桂枝麻黄各半汤”［3］。这里不难看出，《讲义》所谓的太阳病本证只是感受风寒之邪属表寒性质的太阳中风证和太阳伤寒证，太阳温病则不在其列，也就不是广义伤寒了。《伤寒论》虽然详于寒而略于温，但就其总的内容来看还是从广义伤寒立论的，太阳病篇也当是从广义伤寒立论，而不应只是风寒性质的太阳中风证和太阳伤寒证，还应该有用辛凉解表的太阳温病。[/p][p=30, 2, left]
[/p][p=30, 2, left]关于太阳病的分类，高等医药院校教材《伤寒论讲义·辨太阳病脉证并治·概说》中说：“由于病人的体质强弱不同，感受外邪有轻有重，其病情轻重有别，病理变化亦各有特点，所以太阳病本证有3种证候类型。其一，以发热，汗出，恶风，脉浮缓为基本表现。病理特点是营卫不和，卫强营弱，称为太阳中风证。其二，以恶寒，无汗，脉浮紧为基本表现，病理特点为外邪束表，卫阳被遏，营阴郁滞，称为太阳伤寒证。其三，是患表证时日较久，不得汗解，以发热恶寒呈阵发性为表现特点的风寒表证，称表郁轻证”［3］。但在条文讲解中的高等医药院校教材《伤寒论讲义·辨太阳病脉证并治·太阳病纲要·太阳病分类》中则列有“名为中风”、“名为伤寒”、“为温病”的2、3、6条连类而及，这里很明确地告诉读者太阳病的分类有中风、伤寒、温病。二者所不同的是前者有“本证”二字，何谓“本证”？则不得而知，难道后者所论之“温病”不是本证吗？同时，前者3种证候类型中的表郁轻证只是证治中的“合方”证，并不能作为一个独立的证型，即便称为一个独立的证型，其性质也并非均属风寒表证，因为表郁轻证除桂枝、麻黄合方的桂枝麻黄各半汤证、桂枝二麻黄一汤证外，尚有桂枝、越婢合方，即桂枝二越婢一汤证，对于桂枝二越婢一汤，刘渡舟说：“本方由桂枝汤原量的四分之一和越婢汤原量的八分之一相合而成，煮后再分二服。越婢汤见《金匮要略·水气病脉证并治》，方由麻黄、石膏、生姜、甘草、大枣组成，有清宣肺胃郁热之效。此与桂枝汤合方，且又制小其剂，便成调和营卫，清解郁热之轻剂，颇有辛凉清宣之意。以方测证，知本条发热恶寒，热多寒少，脉由紧而变缓弱，当系表郁里热之轻证无疑”［4］。刘氏还说：“桂枝二越婢一汤，是在辛温药物麻、桂之中加入辛寒之石膏而成，使全方成辛凉之剂，辛以透表，凉以解热，从而便开辛凉清解一大法门，当属辛凉解表法之鼻祖。不仅可用于伤寒表郁化热之证，而且后世也有人用于治温病初起，将其与桑菊饮、银翘散之类相提并论”［4］。由此可见，将表郁轻证统称为“风寒表证”是不妥的。[/p][p=30, 2, left]
[/p][p=30, 2, left]综上所述，我认为太阳病的分类当以后者为是，但仲景在论述其证治时只论及中风、伤寒，而对温病的证治只言其误治之变证而未及具体证治之方，实为憾事，其因亦不得而知，唯张锡纯氏认为错简，他说：“论温病之开端，亦冠以太阳病三字者，因温病亦必自太阳入也。然其化热最速，不过数小时即侵入阳明，是以不觉恶寒转发热而渴也。⋯⋯及反复详细推之，乃知《伤寒论》中原有治温病之方，特因全书散佚，后经叔和编辑而错简在后耳”［5］。“夫中风、伤寒、温病特立三大提纲，已并列于篇首，至其后则于治中风治伤寒之方首仍加提纲，以彼例此，确知此节之文原为温病之方，另加提纲无疑，即麻杏甘石汤为治温病之方无疑也”［5］。张氏之说可供参考。[/p]

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[p=30, 2, left]3关于太阳中风证和桂枝汤证[/p][p=30, 2, left]
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[/p][p=30, 2, left]以方名证是《伤寒论》的特点之一，由此而形成了《伤寒论》辨证体系中的方证辨证。《伤寒论》曰：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”（2）。“太阳病，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”（12）。“太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之”（13）。可见桂枝汤是治疗太阳中风证的代表方，从这一点来说，太阳中风证和桂枝汤证有着密切的关系，常以太阳中风证的主证作为桂枝汤证的主证来认识，来阐述其病机，似乎可以说太阳中风证与桂枝汤证之间可以用“＝”号来加以联系。但从桂枝汤的临床运用来看，太阳中风证与桂枝汤证之间是不可以用“＝”号来加以联系的，也就是说桂枝汤证并不完全都是太阳中风证。这是因为桂枝汤除可以用于太阳中风证外，还可以用于其它多种因脾胃不和或营卫不和的病证。例如太阳病篇“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔；以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，少卫和则愈，宜桂枝汤”（53）。“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤”（54）。此两条虽皆曰“宜桂枝汤”，属桂枝汤证之列，但却不是太阳中风证，熊曼琪等在《临证实用伤寒学》中说：“太阳中风证与‘病常自汗出’、‘时发热，自汗出’皆有汗自出一症，但太阳中风证之汗出为风寒侵袭，卫气受伤，营阴失守所致。其汗出与发热恶风寒、头痛、脉浮缓俱见，故为外感营卫不和；‘常自汗出’及‘时发热，汗自出’证之汗出系卫气素虚，营阴失守所致。因无风寒外袭，故不伴有风寒表证，则为杂病营卫不和，临证鉴别不难”［6］。又如太阴病兼表之桂枝汤证，不仅不属太阳中风证，且无汗出之症，“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”（276）。此谓“太阴病”，可见其脾阳虚，但从“脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”来看，又可知其脾阳虽虚而尚不太甚，故可治以先表后里，但若从徐忠可“桂枝汤，外证得之为解肌和营卫，内证得之为化气调阴阳”之说，又可谓是表里同治。然何以知其无汗？王肯堂言之甚明，王氏云：“在太阳，则脉浮无汗，宜麻黄汤。此脉浮当亦无汗，而不言者，谓阴不得有汗，不必言也。不用麻黄而用桂枝者，以阴病不当更发其阳也，须识无汗亦有用桂枝者”。再如《金匮要略》中有用桂枝汤治妇人妊娠恶阻，亦是桂枝汤证，“妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之”。此“无寒热”显与外感之中风无涉，诚如尤在泾《金匮要略心典》中说：“无寒热者，无邪气也。夫脉无故而身有病，而又非寒热邪气，则无可施治，惟宜桂枝汤化气调阴阳也”。综上所述，足以说明桂枝汤所治之证并非皆是太阳中风证，所以二者当予以区分。[/p][p=30, 2, left]
[/p][p=30, 2, left]参考文献：[/p][p=30, 2, left]
[/p][p=30, 2, left]［1］王肯堂.证治准绳·伤寒［M］.上海：上海科学技术出版社，1952.2[/p][p=30, 2, left]
[/p][p=30, 2, left]［2］陈亦人.伤寒论求是［M］.北京：人民卫生出版社，1987.15[/p][p=30, 2, left]
[/p][p=30, 2, left]［3］李培生.伤寒论讲义［M］.上海：上海科学技术出版社，1985.16[/p][p=30, 2, left]
[/p][p=30, 2, left]［4］刘渡舟.伤寒论讲解［M］.北京：光明日报出版社，1997.135[/p][p=30, 2, left]
[/p][p=30, 2, left]［5］张锡纯.医学衷中参西录［M］.石家庄：河北人民出版1977.405[/p][p=30, 2, left]
[/p][p=30, 2, left]［6］熊曼琪，张横柳.临证实用伤寒学［M］.北京：中国科学技术出版社，1991.13[/p]

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[p=30, 2, left]4关于兼证与变证[/p][p=30, 2, left]
[/p][p=30, 2, left]
[/p][p=30, 2, left]前已述及，兼证和变证都是太阳病变的主要内容，但哪些是兼证？哪些是变证？在具体的认识上尚有一定的争议。要讨论这个问题，首先要弄清概念，何谓兼证？《辞海》谓：“兼，本义为一手执两禾，引申为同时进行几桩事情或占有几样东西”。但就一般来说，其中必以一种为主，而另一种或另几种次之，就太阳病兼证来说，必以太阳病的某一证型为主，而所兼的其它病证为次，否则就不是太阳病的兼证，而是其它病证兼太阳病了。何谓变证？就是由于误治、失治等原因而导致疾病发生了质的变化，《伤寒论》中称之为“坏病”，柯韵伯说：“坏病者，即变证也。”太阳病之变证，即是太阳病由于误治、失治等原因而导致疾病发生了质的变化，即所见之证已非太阳病。当然，也有些虽已发生了变化，但太阳病证仍未尽除，尽管如此，此时在证治上太阳病必然已不占主导地位，如桂枝人参汤证即是其例。[/p][p=30, 2, left]
[/p][p=30, 2, left]4.1关于兼证[/p][p=30, 2, left]
[/p][p=30, 2, left]太阳病的兼证，诸如桂枝加葛根汤证、桂枝加厚朴杏子汤证、大青龙汤证等，认识比较统一，余如桂枝加附子汤证、桂枝去芍药汤证、桂枝新加汤证等，则有异议。桂枝加附子汤证、桂枝去芍药汤证、桂枝去芍药加附子汤证、桂枝新加汤证等，高等医药院校教材《伤寒论讲义》（五版）皆列入太阳病中风表虚证兼证中，因此在讨论中都囿于太阳中风表虚证而作为调和营卫之剂，其实这些汤证已非太阳病的兼证，而应视作是太阳病的变证，即使仍有表证，也是变证兼表未解。对于桂枝加附子汤证、桂枝新加汤证、桂枝去芍药汤证、桂枝去芍药加附子汤证，陈亦人在《伤寒论译释》中都列入“误治变证的辨治”中讨论，前二者属误汗变证的辨治，后二者属误下变证的辨治，深得仲景要旨，此再作具体分析如下。[/p][p=30, 2, left]
[/p][p=30, 2, left]“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”（20）。此系仲景为发汗太过导致阳虚液脱者设，条文论述已显而易见，“遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸”皆因“太阳病，发汗”所致，有谓“其人恶风”为表不解，殊不知太阳病本有恶风，此复言恶风，已非太阳病之恶风可比，此之恶风实为漏汗不止而致卫阳虚使然。成无己说：“太阳病，因发汗，遂汗漏不止，而恶风者，为阳气不足；因发汗，阳气益虚，而皮腠不固也。《内经》曰：‘膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则出。’小便难者，汗出亡津液，阳气虚弱，不能施化。四肢者，诸阳之本也，四肢微急，难以屈伸者，亡阳而脱液也。《针经》曰：‘液脱者，骨属屈伸不利。’与桂枝加附子汤以温经复阳”。陈亦人亦说：“太阳病发汗太过，卫阳虚而不固，则汗漏不止，恶风寒，津液耗伤，则小便艰涩不行。《内经》谓‘阳气者，精则养神，柔则养筋’。《针经》谓‘液脱者，骨属屈伸不利’。今阳气既虚，阴液又伤，故四肢微急，难以屈伸”［1］。刘渡舟在《伤寒论讲解》中论述本条的临床意义时指出：“阴阳两伤之证，似当阴阳双补，但病因过汗伤阳，阳不摄阴所致，其阳不固，则汗漏不止，虽补阴填液，也属无济于事。故治以固阳摄阴之法，阳气固，阴即存。且阳生则阴长，阳复则气化复常，阴津自生。虽未用补阴生津之药，实寓有‘存津液’之奥意。从而提示临证施治，要注意抓病机的主要方面”［2］。刘氏还说：“此证汗出淋漓不止，已近亡阳之变，非黄芪、小麦、龙骨、牡蛎之类益气收敛之法可止，急当用附子扶阳固表摄阴止汗，从而为卫阳不固，汗出淋漓一证的治疗开一法门”［2］。成、陈、刘氏皆从误汗变证立论，可见其认识是一致的。[/p][p=30, 2, left]
[/p][p=30, 2, left]“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之”（62）。本条是论述汗后气营损伤而身疼痛的证治，脉见沉迟，显非表证，其身疼痛更非表证之身疼痛，列入太阳中风兼证之列显然是不对的。陈亦人教授在《伤寒论译释》中明确指出本证的身疼痛是“营血虚而经脉失养”所致，并在与50条相较后进一步指出：“本条表证已罢，纯属于营血虚少，⋯⋯所以治用桂枝汤加重芍药生姜以养营通阳，更加人参益气营以生血”［1］。总之，陈氏认为：“以表里辨，属里不属表，以虚实辨，属虚不属实，而且主要是气阴损伤，营血不足，所以用桂枝新加汤益气阴养营血。”刘渡舟在《伤寒论讲解》中亦明确指出“本条论述汗后营血不足证治”，他说：“‘脉沉迟’，沉主病在里，迟主营血少，是知此身疼痛，乃是营气不足，阴血虚衰，肌肤失养所致”。[/p][p=30, 2, left]
[/p][p=30, 2, left]“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”（21）。本条是论述太阳病误用下法而致胸阳被遏的证治，方虽是桂枝汤加减，但不可谓为太阳中风证之兼证。刘渡舟说：“本证即误下胸阳受挫，表邪入胸，胸中气机不畅，故见‘胸满’。‘脉促’，非指数时一止复来的‘促’脉，乃指脉急促、急数而言，这是胸阳受挫之后仍奋力抗邪，但已是力不从心极其勉强的表现。因此，证属邪陷胸中，胸阳不振”。“桂枝汤去芍药即桂枝、甘草、生姜、大枣，四药辛甘发散为阳，可温通心阳，振奋胸阳，使陷落的邪气从胸透表而解”［2］。李心机亦指出：“桂枝汤去掉芍药，单用桂枝、生姜、甘草、大枣，则动而无静，几成纯阳发散之剂，意在强化其振奋阳气之功，以挽受挫之阳气”［3］。刘氏、李氏皆认为本证是误治变证，并未言及兼证。桂枝去芍药汤证非太阳中风证之兼证，桂枝去芍药加附子汤证则更无太阳中风证兼证可言了。[/p][p=30, 2, left]
[/p][p=30, 2, left]又如太阳伤寒证兼证中之小青龙汤证，虽多数医家并未提出异议，但若深加分析，则不难看出其证是伤寒与杂病合病，而其病理重点是“心下有水气”，诚陈亦人说：“心下有水气，是本证主要原因。”若从兼证分析，则是饮证兼表不解，而非表证兼饮证。汪昂说：“仲景书中，凡有里证兼表证者，则以表不解三字赅之。内有水饮，则水寒相搏，水留胃中，故干呕而噎；水寒射肺，故咳而喘；水停则气不化，津不升，故渴；水渍肠间，故下利；水蓄下焦则小便不利而少腹满；水气内渍，所传不一，故有或为之证。”其见证发热外，余皆为饮邪为患之证，高等医药院校教材《伤寒论讲义》（五版）虽将其列入伤寒表实证之兼证中讨论，但也不得不承认“方为解表涤饮双解之剂，但重在涤饮，故喻以小青龙命方”，仲景方以证立，是方重在涤饮，是证自当以饮证为主。陈亦人指出：“小青龙汤是以温化寒饮为主而兼解表邪。”陈氏还说：“徐（灵胎）氏明确提出‘此方专治水气’，尤有见地。因临床运用本方主要针对肺胃水气，表证不是必具，所以，切勿被表不解印定眼目”［1］。刘渡舟亦说：“小青龙汤是温化寒饮的一张名方，虽可外散寒邪，内蠲水饮，但主要作用在于蠲除内饮。因此，《金匮要略》用其治疗溢饮、支饮，咳逆倚息不得卧”［2］。[/p][p=30, 2, left]
[/p][p=30, 2, left]4.2关于变证[/p][p=30, 2, left]
[/p][p=30, 2, left]变证，仲景称之为“坏病”，由于《伤寒论》详于言变而略于言常，所以讨论变证的内容尤多。其论变证之因，仲景多责之于误治，此仲景只是设误以阐述辨证论治之理，实际上并非皆是误治，是以陈亦人在《伤寒论求是》中示人“重在辨寒热虚实，⋯⋯也不必拘于误治”，他说：“太阳病篇的里证尤多，这些里证只有少数是由表证传变而来，大多数条文皆冠以误治，因而许多注家皆依据误治解释病机，⋯⋯从论中原文来看，往往误治之因相同，却有许多不同的变证，例如同样是发汗不如法，有的发生虚证，如气阴虚身痛证，卫阳虚汗漏不止证，心阳虚心悸证等；有的发生热证，如胃热津伤的大烦渴证；有的发生虚实夹杂证，如中虚气滞腹满证。同属于误下，有的成为热实的水热结胸证，有的成为里热下利证，有的成为虚寒下利证，有的成为虚寒痞证，有的成为中虚热结的痞证。又如因误火而致的火逆证，既有阴伤火炽证，也有心阳损伤证等。所以会有这样大的差异，主要取决于机体素质。阳盛体质的人，容易从阳化热形成热证；阳虚体质的人，容易从阴化寒，出现虚寒证。再加上饮食、嗜好以及宿恙等因素，所以绝没有千篇一律的变证。因此，临床辨证，关键在于辨寒热虚实，至于是否误治，是用何法误治，只能作为参考，决不能作为依据”［4］。陈氏之说十分正确，是正确对待误治的指导原则。[/p][p=30, 2, left]
[/p][p=30, 2, left]就现今的教科书而言，对变证的论述甚详，但其中亦有不属变证者，如桂枝去桂加茯苓白术汤证即是一例。“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”（28）。论中“服桂枝汤，或下之”，是治疗之经过，治疗后疾病有无变化呢？辨证的原则当以脉证为凭，从“仍”字可以看到在“服桂枝汤，或下之”之前，这些症状就已存在，可见治疗前后诸证并未发生变化，由此也就谈不上变证了。而从“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利”来分析，当属水停阳郁之证。陈亦人说：“本条首先回顾了已经用过的治法，接着提出头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利等证依然存在，这就颇值得研究，从更换的主方来看，桂枝汤去桂，可以肯定治不在表，加入苓术运脾利水，显然是旨在利水治饮。由于里有水饮阻滞，在外的阳气被遏，故发热无汗，在外的经俞不畅，故头项强痛，‘水热结胸证’可以发生项强，可作旁证。正由于里之饮邪阻滞，胃气阻塞则心下满微痛，水湿不得下行则小便不利。既然不是表证发热，自非桂枝汤所能治，而心下满微痛，更不同于肠府燥实，用下是错误的。所幸尚未发生其它变证”［1］。对于本证的病机和归属，刘渡舟言之甚明，他说：“本条论述脾虚水停，水邪阻遏，致使太阳经府之气不利的证治”。“本条所述脾虚水停致使太阳经府之气不利，实属伤寒类证，乃为与伤寒相鉴别而设”。“桂枝去桂加茯苓白术汤是一张健脾行水的方剂，后世用其治疗水湿阳郁的低烧、水阻气结的胸脘痞闷疼痛，皆有一定疗效，溯其渊源，皆出于此”［2］。有鉴于此，山东中医学院张桂珍等编写的《伤寒论讲义》则将此条列入太阳病类似证中讨论，当较高等医药院校教材《伤寒论讲义》（五版）将其列入变证中之“阳虚兼水气证”中讨论为合理。高等医药院校教材《伤寒论讲义》（五版）虽将列入变证中之“阳虚兼水气证”中讨论，但在“提要”则明言“论水气内停而太阳经气不利的证治”，而在“治法”中则明言“利水通阳”，而非温阳利水，可见是证关键在于水停阳郁，而非阳虚。因水停而致阳郁，故其治疗旨在利水，是以仲景在方后注中特别指出“小便利则愈”，此即“通阳不在温，而在利小便”之实例。诚如陈修园之分析：“此时须知利水法中，大有转旋之妙用，而发汗亦在其中，以桂枝去桂加茯苓白术者，助脾之转输，令小便一利，而诸病霍然矣”［5］。[/p][p=30, 2, left]
[/p][p=30, 2, left]参考文献：[/p][p=30, 2, left]
[/p][p=30, 2, left]［1］陈亦人.伤寒论译释.第3版［M］.上海：上海科技出版社1992.8，22，372，412，453[/p][p=30, 2, left]
[/p][p=30, 2, left]［2］刘渡舟.伤寒论讲解［M］.北京：光明日报出版社，1987.127，128，137，174[/p][p=30, 2, left]
[/p][p=30, 2, left]［3］李心机.伤寒论疑难解读［M］.北京：人民卫生出版社，1999.3，157，229[/p][p=30, 2, left]
[/p][p=30, 2, left]［4］陈亦人.伤寒论求是［M］.北京：人民卫生出版社，1987.3，23[/p][p=30, 2, left]
[/p][p=30, 2, left]［5］陈修园.伤寒论浅注.卷一［M］.上海：上海书局石印，光绪戊申年仲夏.4.[/p]

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[p=30, 2, left]5关于类似证[/p][p=30, 2, left]
[/p][p=30, 2, left]
[/p][p=30, 2, left]类似证也是太阳病篇的主要内容之一，所谓类似？即似是而非是，仲景在太阳病篇中设有太阳病类似证的目的主要是有利于辨证，通过是是非非的对比、鉴别，由表及里，去伪存真，以达到辨证准确、治疗确当的目的。然而，太阳病篇中哪些是类似证？哪些不是类似证？后世医家也有不同的认识，如前所云桂枝去桂加茯苓白术汤证，应属于类似证之列，但有的则作为变证或兼证进行讨论，同样有的不是类似证，却列入了类似证之列，这无疑会影响对于仲景原意的理解，也影响这些方剂的临床运用。[/p][p=30, 2, left]
[/p][p=30, 2, left]《高等医药院校教材·伤寒论讲义》（五版）在“太阳病类似证”一节中列有十枣汤证和瓜蒂散证两个类似证，对于瓜蒂散证作为类似证，无不同意见，因仲景明言“病如桂枝证”，这是“似是”，但又指出“头不痛，项不强”，这就是“非是”，接着指出“寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散”。指出了本证虽似“桂枝证”，但不是桂枝证，而是痰实阻于胸膈所致，即所谓“此为胸有寒也”，故其治疗无须解表，而“当吐之，宜瓜蒂散”，说理清楚，显是类证之辨证无疑。诚如尤在泾在《伤寒贯珠集·太阳篇下·太阳类病法》中所说：“此痰饮类伤寒证，寒为寒饮，非寒邪也。活人云：痰饮之为病，能令人憎寒发热，状类伤寒，但头不痛，项不强为异”。刘渡舟亦说：“痰饮壅遏阳气，阳气被郁，或有发热、汗出等类似桂枝汤证的表现，然其并无头痛、项强之太阳经脉受邪之征，故知并非表证。本证亦可作中风类证看，以与桂枝汤证相鉴别”［1］。十枣汤证条，“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之”（152）。本条当分两截看，从“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之”来看，显系讨论表里同病的证治，既有太阳中风之证，又有痰饮之内停，所以设有“表解者，乃可攻之”之先表后里之治则，因此才有后面“此表解里未和也，十枣汤主之”之说，此前后呼应，思路清晰，当属太阳病兼证之范畴。所以，陈亦人在《伤寒论译释》中谓此条是论述“外感表证兼胸胁悬饮的证治”，他说：“本条讨论太阳中风的外感表证兼下利呕逆的悬饮里证，在这种情况下，治疗应当遵循先表后里的原则，所以说表解者乃可攻之”［2］。而其下半截则是论其类似证，因十枣汤证之“其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气”中之汗出、头痛、呕逆则与太阳中风证有类似之处，其后“汗出不恶寒”实是辨证之关键，饮邪内停，上下攻冲，故有汗出、头痛、呕逆等类太阳中风诸症，临床当予详辨，诚如熊曼琪所说：“本证头痛、汗出、呕逆与太阳中风证有类似之处，临床宜加以鉴别”［3］。陈亦人说：“水气澼积的病变，因水气攻冲，每有头痛汗出，类似太阳中风表虚证，但这种头汗出，必发作有时，且没有恶寒，不可误认为表未解，而应及时使用十枣汤逐水”［2］。由此可见，此条既论兼证之证治，又论类似证的辨治。[/p][p=30, 2, left]
[/p][p=30, 2, left]论中尚有一些条文也当属于类证者，如治风湿之桂枝附子汤证、去桂加白术汤证及甘草附子汤证，论曰：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之”（174）。“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之”（175）。这些汤证，在《金匮要略》中亦有之，称之为互出之条文，俗谓“《伤寒》论外感，《金匮》论杂病”，果如此，其是外感乎？抑或杂病乎？此正说明《伤寒论》是外感与杂病合论，而其精髓是其所论述的辨证论治理论。这些条文，《金匮要略》列于“痉湿暍病脉证治”中论述，而《伤寒论》则列于太阳篇中，《伤寒论》虽亦有“辨痉湿脉证”篇，所论之条文亦多复见于《金匮要略》之“痉湿暍病脉证治”中，仲景列“辨痉湿暍脉证”中讨论痉湿暍脉证，旨在与伤寒（广义伤寒）进行鉴别比较，故他在“辨痉湿暍脉证”之首即明言：“伤寒所致太阳病，痉湿暍此三种宜应别论，以为与伤寒相似，故此见之”。刘渡舟释之曰：“痉湿暍此三种病，皆因感受外邪所致，也皆从太阳起病，病之初的临床表现，和伤寒病有相似之处，故作为伤寒类似证而列于此，以便与伤寒病证相鉴别”［1］。陈亦人说：“太阳类似证，主要指风湿相搏的痹证，以与太阳表证类似，以列入太阳病篇，以资鉴别”［2］。由此可见，治风湿三方证显系太阳病之类似证，但陈氏在论“太阳病类似证的辨治”中则未及其他方证。[/p][p=30, 2, left]
[/p][p=30, 2, left]29条之“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也⋯⋯”，亦是太阳病之类似证，但由于辨证不清，误作太阳中风证治疗而投以桂枝汤，以致造成阴阳两虚之变，30条中之“证象阳旦”就是说其证很象桂枝证。陈亦人说：“脉浮，自汗出，微恶寒，颇似桂枝证，但是桂枝证不应有小便数、心烦、脚挛急等情况，小便数为阳虚液耗，膀胱输运失司，心烦脚挛急，也是阳气阴液两虚，心神失养于上而筋脉失养于下所致，这就给诊断带来了困难，据此推断整个病情，则脉浮自汗恶风，可能是表阳虚，腠理不固的缘故，而不是桂枝汤证。既然不是桂枝证，而用桂枝汤，当然是错误的，即使是桂枝证，但已兼见阴阳两虚证，单用桂枝汤，也同样是错误的。无怪服桂枝汤后，病变更加严重了”［2］。《伤寒论讲义》（五版）将此条列入太阳病兼变证中讨论，其虽属变证，但并非太阳病误治之变，实为太阳病类似证误用治太阳病之方而致之变证。鉴此，更说明进行类似证辨证的重要。[/p][p=30, 2, left]
[/p][p=30, 2, left]另外，113条之“形作伤寒，其脉不弦紧而弱，弱者必渴，被火者必谵语。弱者发热脉浮，解之，当汗出愈”。本条主要是论太阳温病与太阳伤寒的辨证，虽然也属类似证的辨证，但从广义伤寒的角度看则统属于太阳病，只是太阳病中温病、伤寒的辨证，程昭寰说：“仲景意在点明：太阳病不但有伤寒，中风，而且有温病，示人应注意辨证”［4］。但也有人认为是太阳病的类似证辨治，如柯韵伯说：“形作伤寒，见恶寒体痛呕逆，脉当弦紧而反浮弱，其本虚可知，此东垣所云劳倦内伤证也”［5］。陈亦人则非之，他说：“柯氏解释形作伤寒，既说是劳倦内伤证，又说是夹虚伤寒，主张用桂枝汤，不仅概念混淆，而且自相矛盾。⋯⋯然而内伤发热不应从汗而解，可见是不符原文‘解之当汗出愈’的精神的”［2］。[/p]

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[p=30, 2, left]6关于热入血室[/p][p=30, 2, left]
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[/p][p=30, 2, left]热入血室证，在宋本《伤寒论》中亦在太阳病篇之中，由于少阳病篇内容较少，少阳病之证治欠于系统，清·喻嘉言着《伤寒尚论篇》时，将太阳病篇治少阳之法悉归于少阳病篇，其后有许多注家也仿喻氏之法，《高等医药院校教材·伤寒论讲义》（五版）亦采用了喻氏之作法，将其列入少阳病篇讨论。小柴胡汤证等悉归少阳病篇讨论，确实有利于了解、认识少阳病，但对宋本《伤寒论》太阳病篇则无疑是一种“肢解”，在太阳病篇中则见不到“邪传少阳”之小柴胡汤证、柴胡桂枝汤证、大柴胡汤证、柴胡加芒硝汤证、柴胡桂枝干姜汤证、柴胡加龙骨牡蛎汤证等变证，同样也就见不到热入血室之变证。这从变证的角度看也就出现了顾此失彼之弊。[/p][p=30, 2, left]
[/p][p=30, 2, left]“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此热入血室也，当剌期门，随其实而泻之”（143）。“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之”（144）“妇人伤寒，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状，此为热入血室，无犯胃气及上二焦，必自愈”（145）。从以上三条条文来看，热入血室之证当为妇人之病，而于外感病发热过程中，适逢经水适来适断而血室空虚，邪热乘虚而入，热与血结，实是邪热侵犯血分之实例，可谓《伤寒论》已寓有“血分”辨证之痕迹。其治疗除提出“剌期门，随其实而泻之”及“小柴胡汤主之”的原则及方药外，还提出了“无犯胃气及上二焦”的治疗禁例，这对临床颇有指导意义，后世医家宗其法并加以发挥，宋·许叔微提出用小柴胡加生地汤，明·陶节庵更于小柴胡汤中加入凉血散血之当归、赤芍、丹皮等，名为陶氏小柴胡汤，实与后世温病学说中“入血犹恐耗血动血，直须凉血散血”之法相合，是以钱天来有“意谓仲景氏虽但曰小柴胡汤主之，而汤中应加血药，如牛膝、桃仁、丹皮之类”之说，皆是从临床实际出发。程昭寰更指出：“热入血室，并不是仅有小柴胡汤和剌期门之法”，后世医家见仁见智，有很大补充和发展。如《温病条辨》下焦篇27、28、29、30都是论热入血室的明文，不仅脉证病机的叙述更为详细，而且补充了竹叶玉女煎、护阳和阴汤、加减复脉汤、加减桃仁承气汤等方证，大大丰富了热入血室的辨证论治。正如邵新甫云：“先圣后贤，其治条分缕析，学者审证定方，慎毋拘于柴胡一法也”［4］。[/p]

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[p=30, 2, left]7关于蓄水、蓄血[/p][p=30, 2, left]
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[/p][p=30, 2, left]由于受《素问·热论》六经分证理论的影响，伤寒注家出现了以划分六经经证、府证为辨证特色的一派，他们认为六经病应当包括经络之病与脏腑之病，因而提出了六经经府辨证的概念，其中又以太阳病与阳明病划分经证、府证影响最深最广。因此有人将太阳病之蓄水证、蓄血证称之为“太阳病之府证”，而统列于太阳病之中，《高等医药院校教材·伤寒论讲义》（五版）虽然在“辨太阳病脉证并治”中将其列入太阳病兼变证中讨论，但在“概论”中则谓“太阳病可分为表证和里证两大类型，⋯⋯太阳里证，有蓄水和蓄血两种证候”。但在“辨太阳病脉证并治·概说”中论述太阳病证候类型则无太阳病里证之说，而在“太阳篇小结”则明确指出：“太阳病，是风寒之邪致病的初期阶段，以‘脉浮，头项强痛而恶寒’为提纲，体现人体浅表受邪，致卫外不固，营卫不调，正邪相争，太阳经气不利的病理，属于风寒表证，⋯.”。至于太阳病是否只是风寒表证问题，若从广义伤寒角度分析，显然失之偏颇，但表证是肯定的。但对照其前后论述，则不难发现其论述是前后矛盾的，因为蓄水证、蓄血证确实是太阳病发展过程中可能出现的兼证或变证，“变证已不属太阳病”，所以“太阳里证，有蓄水和蓄血两种证候”的提法显然是错误的。陈亦人认为经、府证的划分既不是张仲景的原意，亦与临床实际相违背，纯粹是后世少数医家的附会之论。前所谓的经证即指太阳中风证、太阳伤寒论，从其所述之形证来看，与《素问·热论》的太阳病之形证明显不同，其“脉浮，头项强痛而恶寒”并非都是太阳经经络之病变，其中除“头项强痛”可称之为太阳经络形证外，而脉浮、恶寒则是外邪袭表的反应，“太阳主皮毛，统营卫”，李时珍更将其与肺联系在一起，他说：“然风寒之邪，皆由皮毛而入。皮毛者，肺之合也，包罗一身，天之象也，是证虽属乎太阳，而肺实受邪气。⋯.是则麻黄汤虽太阳发汗重剂，实为发散肺经火郁之药也”［6］。陶节庵也强调太阳病与肺的关系，指出“气逆作喘，非肺经乎”？成无己则着眼于营卫与脾胃的关系，提出“胃为卫之源，脾为营之本，⋯⋯脾胃健而营卫通”。综上所述，可见太阳病实际是表证，固然与经络有关，但决非仅限于经络，与其称为太阳经证，不如称为太阳表证更切合实际一些。[/p][p=30, 2, left]
[/p][p=30, 2, left]至于太阳府证，陈亦人指出：“尝考太阳病篇，并无一处提到‘府’字，可见仲景当时并无‘府证’概念。⋯⋯其实蓄血、蓄水皆是太阳病程中可能发生的兼证。74条提出了‘有表里证’，124条提出了‘表证仍在，瘀热在里’。正由于表里证同具，就与单纯表证不同，必须全面分析表里证的轻重缓急，然后决定治法的汗下先后”［7］。鉴此，陈老强调指出：“重在辨表里，不必拘经府”。另外，就太阳病与膀胱的关系来看，蓄水证之五苓散证虽然有“小便不利”，似乎病在膀胱，其实并非如此，仲景于五苓散方后注中明言“多饮煖水，汗出则愈”，而非“小便利则愈”。对此，陈亦人认为当从以下三方面进行理解：其一是因为仲景在论述蓄水证原文时没有提及膀胱；其二是小便不利并不专属于膀胱，肺气的通调，脾气的输布，以及心阳的温煦等，对小便皆有直接影响；三是因治蓄水证的主方亦非利膀胱的专剂，柯韵伯说：“小便由于气化，肺气不化，金不生水，不能下输于膀胱；心气不化，离中水虚，不能下交于坎，必上焦得通，津液得下。桂枝色赤入丙（小肠），四苓色白归辛（肺），丙辛合为水运，用之为散，散于胸中，必先上焦如雾，然后下焦如渎，何有烦渴癃闭之患哉”［5］！此言极有启迪意义。况且，根据《伤寒论》原文，蓄水证尚有水停于胃的茯苓甘草汤证与水寒外束、表阳被遏的文蛤散证，都是与膀胱无关的病证，如果将蓄水证皆属于太阳府证，岂能自圆其说！谢斋孙认为：“五苓散有恢复行津液的功能，使水精四布，散津止渴利尿，且可退热。⋯⋯近读中医研究院编该院已故副院长赵锡武教授的医疗经验一书中，有一论五苓散功用的文章，文章却提出许多与众不同而与我老师相近言论，故特引述如下：赵教授先举《伤寒论·霍乱病篇》中的‘霍乱头痛发热身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之’原文，并说五苓散若为利水专剂，则吐泻伤津之后何能用利水之剂以重伤其津？此条之证用五苓，乃在恢复脾胃正常之功能。脾阳振则吐泻止而小便始利，非小便利而吐泻方止”［8］。此对五苓之用分析颇为透彻。对于蓄血证，虽然条文中有“热结膀胱”（106）之说，但那只是与124条“热在下焦”相类似的一种提法，实际都是部位概念，而不是膀胱本身，所以仲景明言病人“小便自利”，为膀胱无病的佐证。从蓄血证所用治疗汤方桃核承气汤及抵当汤、丸来看，三方同属逐瘀泻下剂，治疗后是冀蓄血从大便而下，而不是出于前阴，此点亦足可证明病不在膀胱。[/p]

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[p=30, 2, left]8关于纵、横[/p][p=30, 2, left]
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[/p][p=30, 2, left]“伤寒，腹满，谵语，寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰纵，剌期门”（108），“伤寒，发热，啬啬恶寒，大渴欲饮水，腹必满。自汗出，小便利，其病欲解。此肝乘肺也，名曰横，剌期门”（109），对于这两条，后世注家看法颇不一致，甚至有些注家认为文字有所脱漏而不作详解，《高等医药院校教材·伤寒论讲义》（5版）将其列入“备考条文”而未加评述。实际上，仲景将其列于太阳病篇中讨论，一是加强类证的辨析，二是突出脏腑之间的关系，实寓有脏腑辨证的精神。所谓“纵”、“横”，是仲景运用五行生克之理来分析病机、确定治法，《平脉法》云：“水行乘火，金行乘木，名曰纵”，“火行乘水，木行乘金，名曰横”。由此可知，五行顺次相克者，谓之纵，而五行逆次反侮者，谓之横。108条是论肝乘脾证与太阳病、阳明病的鉴别诊断，《辨脉法》说：“脉浮而紧者，名曰弦也”。可见弦脉可表现为类似浮而紧，但由于没有恶寒发热、头痛项强等表证，是知非太病；腹满谵语，类似阳明里实证，但脉象不是沉迟实大，又无烦躁潮热之证，是知非阳明里实。是证实为肝邪乘脾，浮紧为弦之意，是肝木旺之征，“肝气盛则多言”，肝旺也可发生谵语，肝木乘脾，脾气困滞不运，则可发生腹满。由于病机的主要方面在于肝旺，所以剌期门以泄肝，肝气平则脾不被克，而腹满谵语自除，脉浮而紧自和。109条则是肝乘肺证与太阳病、阳明病的鉴别，其恶寒发热颇似太阳病，腹满大渴又颇似阳明病，但虽恶寒发热，却无脉浮、头痛项强之证，虽腹满，却无潮热便秘之证，是知非太阳、阳明之病，实乃肝木刑金之故，即所谓肝乘肺也，肝木气旺，反侮肺金，肺之宣发肃降失常，则外现寒热无汗，内见小便不利；木邪偏旺，必犯中土，脾失转输，津不上敷而渴，气机不畅则满。当此之际，若机体尚能自调，则有“自汗出，小便利，其病欲愈”之机，否则即行剌期门以泄肝邪。综上分析，其辨证理论是十分明显的，是以刘渡舟说：“上两条通过肝和脾、肝和肺的乘侮关系，说明脏腑之间的病理联系，示人辨证当整体分析，论治当探求其本”。这里的脏腑之间的病理联系显然说明了《伤寒论》的六经辨证体系中亦寓有脏脏辨证的内容。陈亦人更指出：“纵与横两条紧接在柴胡加龙骨牡蛎汤证之后，主要因为二证的临床表现颇似太阳与阳明证，最易误诊，于是即时提出，意在揭示辨证方法与论治原则，以利于提高诊疗水平，因而决不是次序颠倒，内容讹误。有些注家，不仅疑有错简，甚至全文删除，实际是对文中辨证论治的精神缺乏真正的领会”［2］。[/p]

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[p=30, 2, left]9关于“通用条文”[/p][p=30, 2, left]
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[/p][p=30, 2, left]纵观太阳病篇之条文，除前所论及的太阳病、太阳病兼证、太阳病变证、太阳病类似证外，尚有一些条文可以说是仲景论述辨证论治理论的“通用条文”，列于太阳篇中，则对整个病变过程的辨证论治都有指导意义，可以说是具有“原则”作用的条文，如“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也⋯⋯”（7）。后世医家有谓此论辨阴阳之总纲，并不专属于太阳病，清·钱天来《伤寒溯源集》将其移至六经病篇之首，并谓：“此一节提纲挈领，统论阴阳，当冠于六经之首，自叔和、无己诸家错简于太阳脉证之后，致喻氏以未热注无热，悖于立言之旨矣”，又如“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”（11）。此条为辨寒热真假而设，亦不专属于太阳，刘渡舟说：“前有以寒热辨阴阳，可谓六经之总纲。今又以欲与不欲辨寒热，以补充说明寒热也有真与假。前者为常，后者为变，知常达变，方可使临证少出疏漏”。另外，还有辨虚实、辨汗下先后的条文均是具有全局性指导意义的条文，不要仅着眼于太阳，而应着眼于其普遍的指导意义。[/p][p=30, 2, left]
[/p][p=30, 2, left]有些条文虽是与太阳有涉，但实际上是以太阳病为例以阐述辨证论治之理，亦不能局限于太阳，如“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传。颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”（4），“伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也”（5），“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈”（8）。这些都是以太阳病为例，说明辨疾病的传变与否，当以脉证为凭，不可拘于时日；同时还指出疾病的传变是可以预测和预防的，“若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈”实具有截断疗法的意义，与“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，脾旺则不受邪”的预防理论是一致的，后世温病学家叶天士的“先安未受邪之地”的预防思想实源于此。再如“太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也，观其脉证，知犯何逆，随证治之”（16），也是以太阳为例而阐述坏病（变证）的治疗原则，这不仅适用于太阳病的变证，同样适用于其它经病的变证，对临床有普遍的指导意义。陈亦人说：“所谓‘观其脉证，知犯何逆，随证治之’，概括言之，就是‘辨证论治’这一治疗原则，不仅适用于坏病，对于各种疾病的诊治都有指导意义”［2］。刘渡舟对本条有极高的评价，他说：“本条‘观其脉证，知犯何逆，随证治之’一语，言简意赅，辞精义深，不仅是治疗坏病的原则，而且也是辨证论治精神的高度概括，对临证具有普遍指导意义。本论对伤寒正证、伤寒兼证、伤寒夹杂证、伤寒类证，或是对伤寒变证，坏病，以及杂病的治疗，皆遵循了这一原则。中医辨证论治方法在临床医学上的具体应用始于本论，本论辨证论治方法最精辟的论述就是这十二字，因此它代表着《伤寒论》最核心的精神”［1］。[/p][p=30, 2, left]
[/p][p=30, 2, left]参考文献：[/p][p=30, 2, left]
[/p][p=30, 2, left]［1］刘渡舟.伤寒论讲解［M］.北京：光明日报出版社，1987.3，96，124，181[/p][p=30, 2, left]
[/p][p=30, 2, left]［2］陈亦人.伤寒论译释［M］.上海：上海科技出版社，1992.8，17，35，343，376，564，572，673[/p][p=30, 2, left]
[/p][p=30, 2, left]［3］李培生.高等中医院校教学参考丛书·伤寒论［M］’北京：人民卫生出版社，1987.5，226[/p][p=30, 2, left]
[/p][p=30, 2, left]［4］程昭寰.伤寒心悟［M］.北京：学苑出版社，1989.6，229，272[/p][p=30, 2, left]
[/p][p=30, 2, left]［5］柯韵伯.伤寒来苏集［M］.上海：上海科技出版社，1959.3，14，55[/p][p=30, 2, left]
[/p][p=30, 2, left]［6］李时珍.本草纲目［M］.北京：人民卫生出版社，1997.3，1009[/p][p=30, 2, left]
[/p][p=30, 2, left]［7］陈亦人.伤寒论求是［M］.北京：人民卫生出版社，1987.3，17[/p][p=30, 2, left]
[/p][p=30, 2, left]［8］谢斋孙.谢斋孙医学文集［M］.新加坡：新加坡中医学院毕业医师协会出版，1998.7，67[/p]