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[名家心法] 姜春华治疗肝病的证治经验 

姜春华治疗肝病的证治经验 

一、急肝胃热为本,推崇大黄草药

    慢肝邪恋正虚,祛邪扶正化瘀

    (一)急性肝炎胃热为本,亟当清热解毒

    急性肝炎包括甲、乙、丙、丁、戊等类型,是由病毒引起的传染病。古人很早就观察到黄疸一症,其中就包括本病。历代医家对黄疸的病因病机论述颇多,到清代,多归因于湿热,有湿热并重,湿重于热,热重于湿之分。其病因有内因与外因两种,一种认为脾为胃行津液,津液行则小便利,若胃气衰,脾气弱,不能为胃行津液,湿停于内,湿生热,热滋湿,二者相生,熏蒸日久,热气成黄。另一种认为外因所致,如南方湿热交蒸,易致黄疸。

    先生对古代诸家学说有广博的研究,对古人说法不随波逐流,人云亦云,探幽索微,独立思考,去伪存真。他从现代医学关于肝炎由病毒引起这一论点出发,在古今众多理论中慧眼识珠,认为吴又可之言,与现代医学的观点较为接近。吴氏说:“发黄为标,小便不利为本,及论小便不利,病源不在膀胱,乃系胃移热,又当以小便不利为标,胃实为本”。先生结合现代医学论之,病毒为本,肝炎为标,肝炎为本,黄疸为标,黄疸为本,小便赤少为标,治当以清除病毒为本,治黄疸为标,而治黄疸又当以治肝炎为本。是以大黄为专功,山栀次之,茵陈又次之也,设去大黄而服山栀、茵陈是忘本治标,鲜有效矣。或用茵陈五苓,不惟不能退黄,小便间亦难利。吴又可的论点与方法,是临床实践经验的总结,先生在自己的丰富的实践中证实了这些经验。他重用大黄,有时达八钱至一两。

    无黄疸症状的肝炎,从辨证论治角度,亦从黄疸论治。辨其一般症状,多有乏力纳呆,恶心尿赤,舌红苔黄等,亦为湿热。先生认为,无论有无黄疸,既然同为肝炎,皆由病毒引起,则其治法大体应同。

    急性肝炎的治疗方法:

    1.辩证论治:

    (1)湿热型:身目俱黄,尿少黄赤,纳呆泛恶。

    基本方:1.茵陈蒿汤:茵陈30g  生山栀15g  生大黄24g。2.龙胆苦参汤:龙胆草9g  苦参15g  胆星9g  生山栀15g。

    热重于湿:舌偏红,口苦干,尿赤,茵陈蒿汤加川黄连3g  黄柏9g  丹皮9g  连翘15g  龙胆草9g。湿重于热:胸闷苔腻,纳少尿少,龙胆苦参汤加对座草30g  米仁90g  苍术15g  砂仁1.5g  茯苓皮30g。湿热俱重:口渴神烦,舌红目赤,胸闷作恶,不饥不纳,尿少色赤,黄疸指数、转氨酶俱特高。茵陈30g   山栀15g  生大黄30g  板蓝根15g  川黄连6g  黄芩9g  黄柏9g  龙胆草9g  连翘12g   田基黄30g  木通9g  茯苓皮30g  鲜茅根30g  广犀角9g。

    (2)寒湿型:即阴黄。黄色晦滞不鲜明,畏寒肢冷,四肢不温,苔白。茵陈茯苓汤:茵陈30g   茯苓9g  猪苓9g  滑石12g  肉桂3g。

    2.中草药

    先生治疗一般黄疸型及无黄疸型肝炎,擅用民间草药,他临床经验表明这些药下降转氨酶及黄疸有一定效果。且某些药也见于医书,如《医林绳墨》即有部分记载。常用者有:田基黄30g   大青叶30g  马兰根30g  平地木30g  对座草30g  荷包草30g  板蓝根15g  蒲公英30g  秦艽15g  全瓜蒌24g  龙胆草9g  柳树枝60g  青苗60g  鲜茅根60g  半枝莲30g  半边莲30g。

    以上药物可酌选数种,亦可加入上述辩证论治方中。

    先生主张治疗时尚应虑及患者体质,体弱者可加参芪以扶正,纳差者可加豆蔻、砂仁、藿梗苏梗、生谷芽以醒脾健胃,对宿有胃寒之人或胃有不适者,略加温养胃气,腹胀者加川厚朴、大腹子(大腹皮)以疏畅气机,使其升降有度,开阖有常,呕恶者,加半夏、竹茹和胃降逆,恢复胃气之正常枢纽,口渴加花粉、石斛生津养阴止渴。顽固者加活血化瘀药,以下瘀血汤为主。

    先生的经验一般黄疸型肝炎以茵陈汤为主,重用大黄,并加用上述中草药,大多数病人均能收到一定效果。如果疗效不佳,可采取下述措施:1再仔细辨证,用调整机体法,停清热化湿药,或酌加少许。2掉换中草药。3暂时停药观察。

    (二)重症肝炎邪入营血,直须凉血散瘀

    现代医学分急性肝坏死和亚急性肝坏死。前者病程在1-2周之间,后者自数周至数月。死亡率很高。中医对此早有认识,远在一千年前左右《巢氏病源》即称其“命在顷刻”,清代《医宗金鉴》称其“死人最速。”

    前人对本病有不少方贴,经有人使用后认为效果不理想,宋代《妇人良方》卷七有妇人腹中瘀血方论附方桃仁承气汤治瘀血小腹急痛,大便不利,或谵语口干,水不欲咽,遍身黄色,小便自利或血结胸中,手不敢近腹,或寒热昏迷,其人如狂,用桃仁、红花或桃仁、大黄、甘草、肉桂,方中大黄独重,观其症状近似重症肝炎或肝昏迷。先生顿受启发。他认为此方从药物分析,其功用包括两方面,重用大黄以泄热解毒,以大黄桃仁祛瘀攻积。古人如此辨证处方,似有深意。本病因肝炎病毒量大毒盛,有犯人体肝脏,使肝细胞大量坏死。先生认为从中医角度看,可视为邪毒内犯营血,壅塞脉络,阻碍血行,瘀血郁结。邪入营血,故可见谵语神昏。瘀血内结,则胸腹疼痛,手不可近。先生创用下瘀血汤与犀角地黄汤合方,以清热解毒,凉血活血散瘀为法治疗本证,竟有病例脱险。

    广犀角9g  桃仁9g  生地30g  地鳖虫9g  生大黄24g  丹皮12g  连翘12g  黑大豆30g  对座草30g  黄连6g  龙胆草9g  山栀9g  田基黄30g  茵陈30g  茅根30g。

    (三)慢性肝炎正虚邪恋瘀滞,治重祛邪扶正化瘀

    慢性肝炎临床有慢性迁延性肝炎与慢性活动性肝炎二类。除了病程长短有别,其病理变化的差别亦很大。

    1.慢性迁延性肝炎

    部分病人无明显症状,因此中医的治疗不能光凭辨证论治。大部分病人根据其症状可以分为三类。

    (1)气虚型:即四肢倦怠,动作少力,易于疲劳,两胫酸软,胃纳不香,大便溏软,面色微黄苍白,两目少神,舌胖苔白,或身体转肥胖,但肌肉松弛,腹壁肌肉增厚。

    (2)阴虚型:常口干苦,唇红而干,舌偏红苔薄黄,心烦失眠多梦,小便黄大便干,或有虚热,头晕目眩。

    (3)气阴两虚型:兼而有之,或各不具备。

    此外尚有少数肝气郁结型:情怀抑郁,肝区不舒,或有隐痛,或有胀闷。肝脾不和型:肝区不舒,胃纳减退,肠鸣腹胀。肝火旺盛型:性躁易怒,目赤口干。湿热留滞型:有湿热症状。血瘀气滞型:肝区隐痛刺痛,两胁胀满。

    2.慢性活动性肝炎

    本病有些无症可辨,只在化验时反映出慢性指标或急性活动,其有症状者大率表现气虚、阴虚、气阴两虚、肝胃不和、肝郁气滞、肝郁血瘀、血结为徵(肝脾肿大),湿热留滞等类型。

    先生认为,不论本病此阶段有无症状,或症状以虚还是以实为主,本病的病因仍是病毒,由病毒引起了病理变化,造成了体质上的改变,因此祛邪之治不可废。一般认为慢肝阶段常见虚症,应从虚治疗,以补为主,是不妥的。先生认为,此为因病致虚,徒补无益,仍以治病为本,治病以病毒为本,肝炎为标;肝炎为本,瘀滞为标;瘀滞为本,气郁为标;气郁为本,虚损为标。尤其是转氨酶增高时,清热解毒利湿之治常放在重要地位。纯从辨证出发,见虚补虚,容易忽略疾病的本质,先生认为应以化验指标为衡量治疗效果的标准,针对不同的化验指标,先生探索了行之有效的药物,及时选择加入。

    在探索肝区疼痛的治法的过程中,先生屡用疏肝利气,养血柔肝,竟无良效。后经反复思考,领悟到中医之肝,一是实质的,主藏血之“肝”,二是主疏泄的,主情志之“肝”两者并不相同。,后者与情志有关,七情所伤,治以疏肝利气以解郁结。今之肝炎,乃是肝细胞肿胀坏死,属肝血郁滞,方与实质之“肝”,主藏血之肝有关。气为血阻而致气行不畅,郁结为痛,利气柔肝只治其标,不治其本,活血化瘀才是治本之道。因此先生对于肝区痛常用活血化瘀兼加利气药。具体运用时分作三步走,即一步用活血化瘀,二步加九香虫,三步再加五灵脂、制乳香。由此先生对于慢性肝炎,直至肝硬化腹水都以活血化瘀为主,活血化瘀治则贯穿于始终,除非不适合时暂停,如虚证十分明显,必须先补虚等病情好转,再用,若情况允许则化瘀法一用到底。

    由于本病病程已长,缠绵难愈,久病伤及人体正气,患者表现了各种虚损的症状,如气虚阴虚等。且久病不愈,本身就反映出抗病力的不足。先生认为,当疾病发展到一定阶段,致病的邪毒已不占主要地位,反以人的体质改变,正气不胜为主要的治愈障碍。因此,通过辨证论治,培补正气,增强抗病力,亦是治疗慢性肝炎的一个重要治法。此外,针对患者的一些具体症状作调治亦十分重要。如失眠、食欲不振等,虽然与疾病本质无关,但对患者的情绪有很大影响,不加纠正,妨碍患者与疾病作斗争的信心。先生在临床上遇到不少患者,用清热解毒法治疗久不见效,而改用扶正益气药,不久即愈。亦有些患者,转氨酶一直不正常,仅面部瘰,改投防风通圣散,待菩瘰消退,转氨酶亦大见下降。这说明先生治肝病不仅力求探索疾病本质,而且密切结合患者的个人情况。先生认为,疾病的本质反映了事物的规律,因而具有普遍性,但是个体差异,也是客观存在,不可否认。因此正确的方法就是辩证与辨病相结合。

    (1)病程短者,或无症状者及湿热型者,可与清热解毒利湿之法,治同急性肝炎。

    (2)病程长者,虚证或其他症状较为明显者,以辨证论治为主,加用其他药物。气虚用益气药,如党参(人参)15g   黄芪30g  白术30g  黄精15g等。阴虚用养阴药,如生地30g  麦冬30g  石斛9g  旱莲草15g  女贞15g等。气阴两虚可同用上述药物,可酌加五味子9g  全瓜蒌15g  

垂盆草15g  山栀9g  丹皮9g  连翘9g  鸡骨草15g  蝉衣6g 僵蚕9g。早期用垂盆草15g  病程长者用五味子。

    还可针对具体情况加入下药:

    (1)转氨酶不高,锌浊度、絮状反应阳性,加用丹皮15g  连翘15g  蒲公英30g  羊蹄根30g以清热凉血。

    (2)球蛋白升高,白球蛋白倒置,加穿山甲6g  鳖甲9g  蚕蛹9g  白术12g。

    (3)肝脾肿大,以下瘀血汤为主,加用丹参15g  紫参15g  赤芍9g  当归9g  红花9g  泽兰15g。

    (4)肝区胀痛,加川芎6g  九香虫6g。

    (5)腰胫酸楚,加熟地15g  牛膝12g  川续断12g。

    (6)失眠,肝胆火旺者加山栀9g  豆豉9g。肝阴不足加白芍12g  枸杞子12g  枣仁15g  制首乌15g  夜交藤30g。痰湿中阻加半夏9g  茯苓9g  川黄连3g。

    (7)鼻衄,加羊蹄根30g  山栀9g  茅花9g  藕节9g  蒲黄9g。

    (8)面部菩瘰,亦称痤疮,加用防风9g  荆芥6g  蝉蜕9g  薄荷9g  丹皮9g  山栀9g  连翘15g  或服防风通圣散,日三次,每服9g。

    (9)食欲不振:常用“消”“开”二法。胃有积滞,以焦三仙、鸡内金等消导之。“开”分二途:湿郁中焦,以草蔻、砂仁、厚朴花之属芳香开胃;湿郁化热,以黄连苦寒燥湿,健胃开食。

    (10)肝病外感发热,不能用麻黄汤、桂枝汤之属,应以小柴胡汤为主。

    3.慢性乙肝表面抗原阳性

    60年代末,国外首先发现以乙肝表面抗原阳性为特征的慢性肝炎。有的患者无自觉症状,在体检时被发现。部分患者见到神疲乏力,腰膝酸软,遗精胁胀,舌多齿痕等脾肾两虚之证,湿热之象并不明显。现代医学认为与免疫机制有关。从中医病因学角度看,乙型肝炎表面抗原阳性,缠绵不愈,是邪正斗争有反复。正指人体内在的抗病功能,邪指致人疾病的外来因素。正胜则表面抗原转阴,邪胜则表面抗原转阳,所以在治疗上,扶正与祛邪是不可忽略的两个方面。先生认为,有病邪当祛之,有正虚当扶正,有病理变化当纠正之,遂以清热解毒、益气补肾、活血化瘀三个方面药物组成方贴治疗本病。益气补肾用黄芪、党参、白术、熟地、枸杞子、当归、仙灵脾、仙茅、苁蓉,这些药物能增强人体免疫力,提高抗病功能。肝病患者虽忌相火妄动,之所以用温肾药,一则因这些药有促进机体免疫之功,二则有阳虚见症,三则配以滋阴与清热药物,故能扬长避短。清热解毒用黄柏、大黄、连翘、羊蹄根、蒲公英、板蓝根、全瓜蒌、虎杖。活血化瘀用丹参、赤芍、桃仁、当归等。常有方贴举例:

    (1)益气解毒活血祛湿:党参15g  黄芪50g  五味子9g  全瓜蒌15g  黄柏9g  羊蹄根15g  苍术9g  茯苓9g  赤芍9g  丹参9g  田基黄15g  鸡骨草15g  鲜茅根15g。

    (2)补肾活血解毒:生地50g  仙灵脾15g  菟丝子9g  五味子9g  太子参15g  赤芍9g  桃仁9g  当归9g  丹参15g  全瓜蒌15g  紫草9g  

黄柏9g。肝区痛者加五灵脂、制乳香。

    二、肝硬化源于血瘀,进而气滞,主以化瘀,攻补配合

    (一)早期肝硬化先瘀后滞,治以化瘀

    肝硬化是由多种不同原因引起的肝脏慢性弥漫性炎症,或广泛的肝实质变性和坏死逐步演变的后果。

    祖国医学积聚症中包含本病。《灵枢·百病始生》篇指出:“卒然外中于寒,若内伤于忧怒,则气上逆,气上逆则六输不通,温气不行,凝血蕴里而不散,津液涩渗,著而不去,而积皆成矣。”历代医家论述颇丰,一般认为,七情、饮食、邪毒等因素引起气滞、血瘀、痰凝而成积聚。

    先生指出,通常认为肝炎发展到肝硬化多由肝气郁滞引起,因而疏肝理气法为治疗常法,这一观点应予分析。中医所述肝主疏泄,与大脑皮层、植物神经及内分泌功能有关,而与现代医学的肝脏无涉,而“肝藏血”的功能,则与现代医学的肝脏关系密切,肝炎,肝硬化,是肝细胞内的充血郁血,是血在肝内有郁滞,肝络瘀血阻塞形成肝硬化。这并非由于精神情志的抑郁所引起的。当邪毒侵犯肝脏,首先造成肝脏炎症充血,进而变性坏死,均属郁血状态,其外在的肝郁气滞症状,乃由肝血瘀滞引起。

    肝藏血之脏,瘀血蕴积则肝脏肿大坚硬,瘀血阻于肝脾脉络,散发于皮腠之间,故在头颈胸臂等处出现血痣(即蜘蛛痣,中医称蟹爪纹);肝血瘀阻不通,则右胁刺痛,痛有定处,固定不移;面色晦暗或黝黑,也是血行不畅,脉络瘀滞而形之于外的表现,舌质紫、青紫暗或有瘀斑,更是瘀血的证明,因此,肝硬化的致病实质是瘀血郁肝。

    在治疗上,如采用疏肝理气为主的方法是不够全面的,应采用活血化瘀法,使肝脏血行畅通,瘀血化除,瘀血化则血行更畅,血行则瘀无所留,由此而肝气亦得畅通而无所窒碍,因而可改善肝硬化产生的一系列症状和肝功能情况。此时兼顾理气则可,但不可以理气为主。

    先生用活血化瘀法治疗肝炎,肝脾肿大,早期肝硬化即使晚期高度腹水,仍以此法为主。经临床观察验证,比“疏肝理气”效果为好。不但可以改善体征症状,尤其对肝功能实验室检查有显著改善。如顽固的胁痛、腹胀、食欲不振、唇黑面晦,舌边紫斑,皮下出血,微血管扩张,目赤黄浊,失眠心烦等用此法治疗,可以获得改善,化验方面如转氨酶,锌浊度、麝香草酚絮状、麝香草酚浊度试验均可见下降,蛋白电泳方面对白球蛋白的倒置可以纠正,Y球蛋白的升高可以下降,其他如黄疸指数,碱性磷酸酶等也都有一定的下降作用。

    治疗主方:下瘀血汤([金匮要略]方)大黄90g  桃仁二十枚,地鳖虫二十枚。

    其他活血化瘀软坚药可辨证选用下药:丹参、赤芍、炮山甲、五灵脂、鳖甲、当归、红花、丹皮。

肝硬化的辨证施治

    肝硬化患者,因病情缠绵,在整个病程中,可以有肝炎活动及重复感染,患者体质亦因病久而有改变,在治疗中除用活血化瘀以治病外,亦当结合临床体征症状,针对具体情况加以处理,因为这可以改善患者体质和症状。如果不予以处理,在一定条件下也可转而加剧疾病本质的恶化。其中较为关键的是要照顾脾胃运化。肝硬化的形成,由于迁延日久,渐积而来,与脾胃怯弱有很大关系。丹溪云:“脾胃怯弱,气血两虚,四时有感,皆能成积”。脾胃为后天之本,职司运化,脾胃怯弱则健运受碍,清阳不升则水谷之精微不能转输布奉养气血脏腑,瘀邪易于郁结,浊阴不降则水湿不能转输以排泄于体外,积聚腹中。清浊相混,隧道壅塞,加上肝有郁血,于是水浊血瘀遏阻泛溢,由积而成膨胀,因此肝硬化的预后,要看脾胃之气的恢复程度,如脾运健则化生气血津液,正气得充,有利于抗病,如脾胃衰败,则土崩水决而不可收拾。若能注意益气健脾,俾后天资生有源,中气斡旋得复,顽疾总有转机。

    1.湿热内蕴或湿热留滞

    证候:黄疸、胸闷、纳呆、口干、口苦、小便短赤。

    药物:茵陈、山栀、大黄、黄柏、龙胆草、蒲公英、大叶金钱草、大蓟小蓟、大青叶、垂盆草、连翘、平地木、荷包草、全瓜蒌、丹皮。

    上药均有不同程度降低转氨酶作用。其中垂盆草降酶作用强,但有反跳。五味子研粉效果好,但亦有反跳。

    2.脾虚

    证候:纳少运迟,腹胀便溏,面黄肢软。

    药物:党参、白术、黄芪、砂仁、陈皮、枳壳、藿香、紫苏、茯苓等。

    3.气虚

    证候:疲乏无力,四肢倦怠,声音低怯,面目虚浮,舌胖有齿印,动则气促。

    药物:黄芪、党参、人参、白术、茯苓、黄精、黑大豆。

    4.气滞

    证候:胁痛隐隐,似撑似窜,胸闷腹胀。

    药物:枳实、枳壳、柴胡、延胡索、郁金、绿萼梅、娑罗子、青皮、陈皮、紫苏、广木香。

    5.血瘀

    证候:胁肋刺痛,胀痛、甚至剧烈时以案角支抵。

    药物:生大黄、地鳖虫、桃仁、延胡索、五灵脂、赤芍、红花、九香虫、当归。

    6.肝郁化热:

    证候:胁痛、舌红、目赤、尿黄、口干。

    药物:山栀、丹皮、连翘、龙胆草、柴胡、延胡索、麦冬、茅根、天花粉。

    7.阴虚内热

    证候:舌红、口干、五心烦热、尿赤便结。

    药物:生地、鳖甲、阿胶、玄参、瓜蒌仁、望江南、石斛、地骨皮、青蒿。

    8.阴虚火旺

    证候:面红目赤、舌绛口燥、脉细弦数。

    药物:上药再加上山栀、丹皮、龙胆草、白蒺藜。

    9.脾肾阳虚

    证候:纳少、便溏、面晦、跗肿,肢冷恶寒、阳痿。

    药物:附子、桂枝、白术、干姜、益智仁、川厚朴、砂仁。

    凡肝病见阳痿不必壮阳,壮阳则相火动而伤肝阴,肝病必须禁欲。

    10.肝心阴虚

    证候:少寐多梦、心烦懊恼、性情急躁、头昏目花。

    药物:柏子仁、枣仁、旱莲草、女贞子、夜交藤、枸杞子、何首乌。虚烦不寐用山栀、豆豉。

    11.气阴两虚

    证候:体瘦神乏、眼目无神、面色憔悴、视力减弱,少寐多梦,耳鸣头晕,舌淡而光,脉细而弱。

    药物:党参、黄芪、丹参、熟地、五味子、柏子仁、枣仁、枸杞子、何首乌。

    12.营热络伤

    证候:鼻衄、齿衄、目赤、皮下有出血点。

    药物:广犀角、生地、丹皮、连翘、赤芍、玄参、茅花、山栀、蒲黄、小蓟草、羊蹄根。

    上药对毛细血管扩张、蜘蛛痣、面额菩瘰等,血小板偏低亦有改善作用。

    (二)晚期肝硬化腹水,虚中兼实,攻补配合

    腹水又称鼓胀,为中医四大证之一,古代医学文献记载最早,辨证亦详。《黄帝内经》即有单独的《水胀篇》,以后历代均有论述。但古人对水肿与腹水区分不甚严格,故先生特别推崇清代《沈氏尊生书》能将二者严格区分。“胀与肿内因各殊,而外形相似,如先腹大而后四肢肿为胀病(腹水),先头足肿而腹大是水(肿)也,但腹胀四肢竟不肿为胀病,脐腹四肢悉肿是水也。至若胀病有肿有不肿,肿病有胀有不胀,皆当分辨”。先生认为这些区别确符临床实际。还认为水肿病根在肺,腹水病根在脾。肾炎从肺主皮毛治,腹水从脾主水湿治。由于肝脾二者关系密切肝病则营阴受损;脾病则转输失常,二者互相病累,治疗时须二者兼顾,滋肝和营,健脾利湿,软坚消积为基本疗法。

    近年来,先生又将现代病理与中医藏象学说进行对比,认为肝硬化时肝脏变质,血行阻碍与中医“肝藏血”、“肝病及脾”,“脾病及肝”有类似之处。但是古人认为见肝之病当先实脾则不妥,应始终以肝血瘀滞为诸症候之本,治以活血化瘀之法,纠正肝硬化的主要病理变化。解决了这个主要矛盾,其余问题可随之好转。以下瘀血汤为主,虚者加入补药,实者加泻药,热者加入清药,寒者加入温药。

    本症在治疗时用攻还是用补,前人争论很大。从《千金》《外台》,至张子和,皆以攻为主,而朱丹溪等则认为当以补为主。先生认为,临床上邪正虚实错综复杂,应根据实际情况来确定何者为主,且不能忘记全面兼顾。先生强调,本病虚实有其特点,常见虚而兼实,实中挟虚。如实证而大便溏泻,虚而大便干结,体肥而声音低微,体嬴而声音高朗,至于身体肥瘦亦不绝对表示虚实,有四肢瘦削如柴而起动轻捷,有全体肌肉肥盛而动作已衰。至于病程长短亦非虚实依据,一般以初病属实,久病属虚,本症有起病即虚,久病尚实,更有“至虚有盛候,大实似嬴状”者,当从病者整个精神体质证候作精密的观察,仔细分析鉴别。

    治疗方药:

    1.对于一般轻中重腹水通用方:下瘀血汤加入当归9g  丹参9g  生地9g  熟地9g  赤芍白芍9g  党参9g。或用人参粉3g  黄芪9g  白术15g  茯苓15g  砂仁3g  黑大豆30g  鳖甲15g  牡蛎30g。初次用任何证型均有效,复发三四次则难效。

    2.对于腹水较多、体质较虚而小便不利者用下方:下瘀血汤加入党参9g  黄芪15g  白术12g  黑大豆30g  泽泻15g  茯苓15g  西瓜皮30g  陈葫芦30g  玉米须30g  对座草30g  木通9g  将军干9g(或蝼蛄9g)。

    3.对于体质较实,大量腹水胀满难堪,小便极少者,用下瘀血汤加服下药:商陆9g   大戟15g  芫花1.5g  车前子15g  赤茯苓15g  陈葫芦30g  对座草30g  瞿麦15 g  大腹皮子各9g  黑丑白丑各30g  研粉冲入煎药中服。除此,亦可先服下列丸散,辅以汤药,或不服汤药,只服下列丸散

    (1)巴漆丸:处方、用量、服法见“经验方选要”。

    (2)舟车丸:有成药。

    (3)大戟、大黄、甘遂、黑丑、芫花、槟榔、轻粉、青皮、陈皮、木香,共研细粉,每次9g   日一次

    (4)甘遂煨过研细粉,每次1.5g  清晨空腹服一次。

    凡服泻下药后无大量水份排出而排便次数频仍里急后重,则不能达到应有的作用,即停用,用之徒增病人痛苦。

    禁忌症:有肝昏迷之前兆者;有显著之食道静脉曲张或多次呕血便血史者;兼有其它合并症者,如高热、门静脉血栓形成等。

    外治法:1.芒硝500g  敷于腹部,1日3小时。

    2.甘遂粉1.5~3g敷脐。

    3.鲜萝卜5000g捣烂取汁,浸脚;或用毛巾浸汁,敷于腹部。早晚各15分钟,有显著的利尿作用。

    三、治喘须分寒热虚实  专方截治重在补肾

    先生对于哮喘病的中医药治疗进行了长时期的研究,理法方药均有其独特的见解和丰富的经验,撷其精华如下:

    (一)哮由痰阻,喘为肾虚

    《内经》中没有“哮喘”的名称,但其中述及“喘,喘鸣,上气”等,即包括本病在内。《素问·逆调论》之“不得卧而息有鼻音”甚似本病。先生认为,古代文献中所称之“喘”,乃指气息急促而言,其中可能包含了西医急性肺炎、渗出性胸膜炎、心源性和肺源性心脏病、肺气肿、肺结核、胸水、腹水等病证,后世所说的哮喘,其症相当于西医“支气管哮喘”。李中梓在《医学入门》对哮喘二字各下定义,说:“呼吸气促者谓之喘,喉中有响声者谓之哮”。喘是气道奔迫,主要在于气急;哮是气为痰阻,主要在于喉中有哮鸣水鸡声,喘不必兼哮,而哮常兼有喘,故将哮喘连称,作为一个名词。

    《素问·至真要大论》说:“诸气膹郁,皆属于肺”,指出哮喘一证,应责之于肺脏。《诸病源候论》说:“肺主于气,邪乘于肺则肺胀,胀则肺管不利,不利则气道涩,故气上喘逆,鸣息不通。”《景岳全书》亦云“哮有宿根,遇寒即发,或遇劳即发者,亦名哮喘”。先生认为前一段病源说的很好,“肺管不利”指气管平滑肌的痉挛,“气道涩”因气管收缩而致不利,因而发生喘鸣,在近千年前巢氏竟有此卓见,实属不易。后二段张氏所说宿根殆即过敏原是指过敏体质颇能直指病因。讨论支气管哮喘病理,当就哮症而论,但哮既兼喘又当从喘症中找出与哮有关的病理。明李士材说:“哮症,由痰火郁于内,风寒束于外,或因坐卧寒湿,或因酸碱过度,或因积火薰蒸。”《证治心得》云:“哮症之因,内有壅热之气,外有非时之感,膈有胶固之痰,三者相合,闭拒气道,搏击有声,发为哮喘。”归纳起来,外则为非时之感,内则为痰火壅结。古人说:“肺为气之主,肾为气之根”,历来医家都认为本病与肺和肾的关系颇为密切,肺金为母,肾水为子,母病可以及子,故凡患哮喘之久者,其肾必虚,而肾为气根,肾虚则不能纳气,影响了肺主气的作用,因而哮喘就容易发作。

    (二)治喘须分寒热虚实

    哮喘病的治疗,无非虚实两端,正如古人所云:“实喘者有邪,邪气实也;虚喘者无邪,元气虚也。”“在肺为实,在肾为虚”。但先生认为,哮喘是见于多种疾病过程中的一种病证,证有寒热虚实不同,治之先后方法各异,虚实中挟有寒热,寒热中有虚实,治喘须先分寒热虚实,辨证论治,治病求本,抓住主要矛盾,才能顿挫其势。一般来说,寒喘宜温,热喘宜清,虚喘宜补,实喘宜截,邪实而证不甚虚者,急治其邪,邪去则喘亦止;正虚而邪不甚实者,攻邪不宜过峻,以免伤正。

    一般治疗常规:

    1.寒证:寒证有三种情况,一是外感寒证;二是内寒,亦即体质之寒,以及停痰宿饮之寒;三是内外皆寒。

    (1)外感风寒:表现面色苍白,咳痰清稀,恶寒,鼻流清涕,或头痛骨楚,苔薄白舌不红,脉紧数。

    三拗汤:麻黄9g  杏仁6g  甘草9g。用于一般咳喘者。麻黄汤,上方加桂枝9g  用于表证较重者。

    宁嗽汤:桔梗9g  半夏9g  枳壳9g  陈皮9g  前胡9g  葛根9g  桑白皮9g  茯苓9g   紫苏叶紫苏子各9g  杏仁9g  甘草6g  加葱姜。用于表证较重者。

    二陈加麻黄汤:麻黄汤加半夏9g  陈皮6g。用于痰多清稀者。

    参苏饮:药味略。用于兼有气虚痰多,咳出无力者。

    (2)内寒:表现形寒肢冷,痰多清稀,舌淡苔白,喜热饮。

    小青龙汤:用于素有停痰宿饮,兼有慢性支气管炎。

    麻黄附子细辛汤:用于内寒为主,兼有表证者。

    四逆汤加味:附子9g  干姜6g  茯苓9g  麻黄9g  桂枝9g  白术9g  人参9g。用于恶寒肢冷,面目虚浮,脉微弱,唇青紫者,痰多加钟乳石。

    (3)内外皆寒:既有表寒证,复有内寒证,而兼气虚者。参苏温肺汤加减:红参3g  紫苏9g  木香6g  茯苓9g  肉桂3g  五味子9g  陈皮6g  附片6g  半夏9g  白术9g  甘草6g  生姜或干姜3g。

    除上述三种寒证外,还有一种外感寒邪,内兼微火,或称寒包火者。主要见有肺胃有热的症状,而又外感风寒,兼见风寒症状。肺热,如鼻干痰黄而浓,胃热如苔黄便结,前人用温散表寒,清化里热,常用的如大青龙汤、桔梗汤、越婢加半夏汤、麻黄定喘汤等,以上诸方寒温并用,麻黄、前胡、桂枝解表寒,石膏、黄芩、知母、桑白皮清其里热。

    自制砒矾丸(古称紫金丹):砒石2.5g  明矾9g  豆豉15g  共研糊丸,绿豆大,每服五丸,连服一周,无效即停,有效可间断服至一月,有肝肾病、出血或热喘者忌用。

    2. 热证:也有三种类型:一是外感温热;二是肺胃热痰;三是体质之热,性躁动火。

    (1)外感温热:常见咽红而干、舌红、口干、唇干、面色潮红、鼻干、涕脓痰黄、尿黄或少,便干、脉浮数。

    银翘散加减:银花9g  连翘9g  桑叶9g  山栀9g  开金锁15g  马勃3g  大青叶30g   射干6g  全瓜蒌15g  蒲公英30g。用于外感兼见热症。

    (2)肺胃痰热:常见痰黄稠,便干结,鼻息热,口干,苔黄黑,脉数实。

    清金降火汤加减:瓜蒌仁9g  黄芩9g  生石膏30g  枳壳9g  大贝6g  知母9g  马兜铃9g  天竺黄9g  芦根30g  蛤粉15g  大青叶30g。

(3)热火旺:病人平常不怕冷,体质表现热性,舌红口干,面颊俱红,有时目赤,用下列三方:

    知柏八味丸:药味从略。玉涎丹(自拟方):蛞蝓20条,大贝15g  捣糊为丸,每服3g  日三次。牛黄解毒片:成药。

    3.虚证:也有三种类型,一是肺气虚;二是肾虚(肾阳虚、肾阴虚、阴阳两虚);三是肺肾两虚。

    (1)肺气虚:面色苍白,气短气促,咳痰无力,经常作喘而不甚剧,脉细弱,舌淡胖。

    补中益气汤:药从略。人参五味子散:人参3g、五味子5g  研末分两次服,或平常单服人参一味。

    (2)肾虚:

    肾阳虚:畏寒肢冷,胫肿面浮,夜尿次频,腰酸膝软。

    金匮肾气丸:药物从略。

    右归丸:药物从略,本方扶阳配阴,宜平时常服。

    肾阴虚:自觉内热,面颊升火,舌净少津,口干尿黄。

    六味地黄丸:药物略。

    左归丸:药物略

    知柏八味丸:药物略

    肾阴阳两虚:左归丸右归丸各9g和匀,日分三次服,平时常服,持之以恒。

    (3)肺肾两虚及肾不纳气:动则气急,气短神疲,两目无神(重症肺气肿)

    七味都气丸:六味地黄汤加味子9g。

    参蛤散:人参3g、蛤蚧1.5g、五味子6g  研细末,分三次服。

    参附汤:药物略。

    局方黑锡丹:成药,每次3至6g  日两次,不可常服。

    4.实证:凡无以上脏腑虚证,不论表寒表热,肺胃实热,无虚证表现者均属实证范畴。

    在临床上凡有寒热证可辨者疗效好,其无证可辨者疗效欠佳,古方“定喘汤”即可用于无证可辨者。另有一新方,用合欢皮30g   老鹳草30g  碧桃干15g  地龙9g  半枝莲15g  效果尚可,另有一单方效果亦好,用新鲜香橼1只煮烂,加麦芽糖1斤收膏,每服1匙,每日3次。

    (三)未病先防,重在补肾

    前人对于哮喘的治疗,不专主于发作时治疗,而注重在于平时的预防,故有“平时治本,发时治标”,“其标在肺,其本在肾”,“发时治肺,平时治肾”,“平时补气益肾,发时止哮平喘”等法则。先生积多年临床治疗哮喘病之经验,亦十分重视未病先防,既病防变,先期而治的治疗原则,主张对支气管哮喘缓解阶段根据患者年龄、性别、体质、特征采用辨证扶正固本的方药,预防哮喘的复发,先治于未发之时,防患于未然,取得较好疗效。如对于肺气肿患者,即多年老病,动辄气急,肾不纳气者,配以参蛤散常服,可减轻症状,缓解病情。但参蛤散价贵,亦可用黄芪、五味子两味药研末代之,对轻、中度患者有改善症状作用。妇女月经期常发哮喘者,可于行经前数日先服四物汤,或于治喘药中加入当归、生地,疗效颇显。防止哮喘作,根据患者体质,偏阳虚的可常服金匮肾气丸,偏阴虚的服六味地黄丸,兼气虚者服七味都气丸,以上丸药每日一二次,每次9g

    虚弱儿童可服河车粉,每日3-6g。哮喘发作期症状控制后,宜益气补肾,扶正固本。先生经验,青年女性着重肾阴,宜服六味地黄丸一个月;老年男性着重肾阳,宜服附桂八味丸一个月;幼儿少年着重培补元气,宜服补中益气汤加紫河车、熟地,也服一个月;中青年男子、中老年妇女宜左归丸、右归丸交替服用一个月;此为巩固疗效期的扶正固本法。此外参照上述治法;每年八、九月哮喘好发季节前再服药一个月,可以减少和制止发作,此为哮喘预防期的扶正固本法。

    先生常说:治喘既要分清标本缓急,更要注意益肾固本。盖缘肾为先天之本,为气之根,肾得培补气肾坚而气固,喘可少发,肾虚不藏,气失摄纳,咳喘日久,正气必虚,扶正固本,就是以补气益肾为先,同时治喘亦须随机持重,病未发治以扶正为主;病已发治宜祛邪为主。病未发时治本,病已发时治标。标急于本者治标,本重于标者治本,标本并重者标本同治。先生临证治喘善抓主要矛盾,如喘本是主要矛盾,但一有表证,则表证转为主要,痰多壅塞则痰多为主要;痰胶粘难咯,则胶痰为主要;咳嗽剧烈,则咳为主要。解其一端则一端自平,但遣方用药,始终不忘益肾固本这一基本治疗大法,每每加入巴戟,仙灵脾、五味子、苁蓉等补肾纳气之品,有肾虚见证者可用,无肾虚见证者亦可用。随证论治,得心应手,效如桴鼓。

    (四)截治哮喘,治有专方

    先生在70年代首先提出在辨病辨证基础上应掌握“截断扭转”方药的学术观点,并对支气管哮喘的截治方法进行了深入研究,结合临床实际疗效筛选了大量的单方、验方,制订了一套能迅速缓解支气管哮喘发作之症状以及控制复发有显著疗效的治疗方案。先生临证,主张辨病与辨证相参,治病与治体兼顾,处方遣药在辨证用药的基础上与辨病用药,专方专药相结合。先生常说:“一病必定有主方,一方必有一主药,临床治疗必须从众多方药中取其精华,选用经得起重复的有效方药,尽早顿挫病患,扭转病机,慎防他变。有是证即用是药,故一证有一证之专方”。

    “截喘汤”是先生自拟的截治支气管哮喘的经验方,选药精当,组方严谨,主治咳嗽痰多,气逆喘促的慢支、肺气肿、支气管哮喘病证,适用于各种类型的发作期哮喘病人。上海医科大学中山医院中医科以此方为基础诊治数千例哮喘患者,并制成“截喘液”应用于临床,取得满意疗效。

    “截喘汤”组成、方解及随证加减见“经验方选要”。

    先生认为,哮喘的反复发作是体质内在因素和外感时邪相合的病理反应。诚如《时方妙用》说:“哮喘之病,寒邪伏于肺俞,痰窠结于肺膜,内外相应,一遇风寒暑湿燥火六气之伤,即发”这与现代医学认为支气管哮喘属于变态反应性疾病而有外源性及内因性过敏抗原的观点颇相吻合。内因性包括遗传过敏体质,体力衰退,机体免疫功能失调,精神刺激及病人呼吸系统内的病灶或细菌产物;外因性包括气候变化,接触外界过敏原(如食用鱼虾、吸入花粉、尘螨等),非特异性刺激因素过敏(如煤烟、油漆、香料等)。哮喘长期反复的发作往往由于内因过敏体质与外源过敏原的交叉激发,呈现“混合型”的特点。先生指出,从中西医结合的角度分析,支气管哮喘以“痰”为病理的重要环节,表现为支气管、细支气管粘液的肥大、增生、腺体分泌亢进。然痰伏于肺,平时可不发病,如外有非时之感,即为过敏原诱因触发,则痰随气升,气因痰阻,互相搏击,闭拒气道,发生变态反应。由于气道阻塞,肺管因而狭窄,肺气升降不利,以致呼吸困难,气息喘促;同时气体的出入,又复激动停积之痰搏击有声,故产生哮鸣。“截喘汤”就是根据中西医结合,病证互参的原则,选药不落窠臼,撷取草药之长,吸收民间单方验方经验,抓住化痰和抗过敏的环节

“截,绝也,使其病截然而止”。截断就是快速有效,直中病原控制病情,并能经得起临床的重复使用。

    (五)辨证选药,独具匠心

    先生临诊,既强调辨证与辨病相结合,又重视专病专方和为病寻药,指出:前人对药物性能功用的认识是经过了无数次实践的,付出了一定的代价,乃心血之结晶,必须很好地继承这份宝贵遗产。他身体力行,善于挖掘民间单方验方和草药,不断在实践中探研中药的特殊功效,重在老路新用,每有创新。辨证选药独具匠心。现将先生常用的治喘药物使用方法禁忌简述如下:

    麻黄:用量宜9g左右,少则无效。先煮去上沫,否则令人头晕。高血压病人如必须用,可酌加降压药,中药如广地龙,佛耳草之类有降压、平喘之效。有汗不忌,哮喘病人常自汗出,喘平汗亦止,符合中医“有故无殒,亦无殒”的理论。出血或鼻衄中带血,可与止血药同用。

    桂枝:仲景方有桂枝加杏朴汤,其实桂枝无平喘作用,是协助麻黄解表,或有增强麻黄平喘作用。

    佛耳草:性味甘平,用于咳嗽痰多,气喘等症,不论寒嗽、热咳皆可应用。

    广地龙:有平喘作用,略炒去腥气,用量9g左右,若研粉可用糯米管装服,每次3g 日3次。先生常将广地龙、僵蚕、白果三味药合用,加入“截喘方”中,以增强截喘效应。

    五味子:有平喘作用,新老虚实皆宜,尤适于肺肾气虚之喘咳,表证痰多一概无忌。

    白果:含有氢氰酸,古人煎贴用21粒,经高热毒性即减,平喘有效。

    蛤蚧、人参:相配为参蛤散,对肾不纳气之肺气肿虚喘有效,参蛤散价贵,可用黄芪15g 五味子10g代之,对轻、中度哮喘有改善症状作用。

    砒石:大毒、大热,一切有出血倾向者易服。服后有温热感,红细胞增加,久服大量可致肝肿大。

    鹅管石:《本草》说性温,能平喘燥痰,以研粉服为宜,煎服效果不大,宜用于寒痰。

    僵蚕:抗菌镇痉,可用于热性哮喘。

    石膏:传统用于清热解渴。谭次仲先生认为有抑心力作用,余无言先生主张用大量,对热性哮喘可用至30g。

    皂角子:为强烈性祛痰药,可用于痰涎壅盛型哮喘。

    紫河车:烘干研细粉,本品宜于长服,有培补先天,增强抵抗力作用,适用于先天禀赋不足,肾虚型哮喘。

    白参:每服2.5g日二三次,长期服用可预防哮喘复发,心衰用老山参,阴虚用皮尾参。

    黄柏、知母、玄参、生地:为养阴降火清热药,可减少激素用量,并减低副作用。

    半夏、款冬:为镇咳祛痰有效药,可加入平喘药中。

    象贝、桔梗、苏子、远志、白芥子:为一般性祛痰药,可对症加入平喘药中。

    枳壳、枳实、全瓜蒌、旋覆花:能下气,用于哮喘胸闷气窒者有效。

    大青叶、板蓝根、开金锁、马勃:有抗菌消炎作用,哮喘兼外感者可以加入。

    左归丸、右归丸、七味都气丸、人参五味子散:为滋补强壮药,哮喘恢复期可以常服,可以减少发作。

    四、正气内虚,热毒下遏,是肾炎内在病源

    慢性肾炎即慢性肾小球肾炎,临床一般分为普通型、肾病型、高血压型及混合型四种。一般可见纳呆,腰膝酸痛,神疲乏力,水肿,血尿,贫血,高血压等临床表现。尿检可见尿蛋白,红白细胞,颗粒管型等。

    由于本病最主要和最显著的症状是水肿,因此,先生对本病的研究即从抓住这一主症入手。中医对水肿的认识十分久远,秦汉时代的《内经》已有对水肿的症状描写,并对其病因治法作了论述,其后历代医家进行了大量的讨论。但是,随着现代医学的进步,人们认识到,水肿的出现和消失,并不代表本病的发病与治愈,因此,先生是围绕水肿这一主症进行辨证论治,参考实验室检查进行探讨。这就是先生一贯主张的辨证与辨病相结合的研究方法。

    先生指出,本病形成之原因,诚然可有外界的因素,如风寒外袭,肺气失宣,治节失司,水道不通,以致风遏水阻,风水相搏,流溢肌肤,可发为水肿。风湿相搏伤人,反复感受外邪,脏气受损,不能化气行水,亦可发为水肿,但是更重要的是内在病源,即正气内虚,卫外失护,热毒下遏,伏于肾络,本病病程长,迁延难愈,是病情复杂,正气内虚,无力抗邪并恢复病体之表现。临床上常可见到患者面色白,肢冷畏寒,腰膝酸软,乏力纳呆等脾肾不足之证。人体水液,关乎肺、脾、肾三脏。三脏怯弱,水液运化不利,积留停滞,发为水肿。本病水肿反复难消,无疑是三脏内虚。本病患者抵抗力极其低下,常易受外邪感染,以及疮毒内犯,此因正气不足,无力卫外之故,在实验室指标方面,本病常可见蛋白尿。这也是因脾虚不能运化精微,清气不升,肾虚不能固摄精气,人体蛋白漏出渗于尿液。本病患者常有贫血现象,此因久病气血二亏之故。先生认为除了正虚之外,热毒下遏,伏于肾络,亦是内在病源之一。临床可见,本病单纯用扶正,未必奏效,盖因正虚之外尚有邪实之故。正虚于内则卫外不固,易于感受外邪,其感受外邪与一般人不同,不仅仅发生外感病,其肾炎往往由此诱发反复加重。这就是外邪中人后引动肾络蕴伏之热毒所致。本病

    先生治疗本病,正是针对这些病因病机考虑的。总的原则为扶正祛邪。扶正乃健脾补肾,祛邪则为宣透清解。先生根据本病的不同发展阶段,不同的主要表现,抓住水肿、感染、血尿、蛋白尿等4个方面,以辨证论治为主,又针对性地选择特效药物,从而形成较为有效的治法与方药。

    (一)治感染、益气清解,透泄肾络

    慢性肾炎的病因与发病原理目前尚未定论,大多数人认为本病与急性肾炎是同一种疾病的不同表现,是一种与感染有关的免疫反应性疾病。临床上可以见到本病起始时有感染的症状。在本病的发展过程中,患者亦易于发生感染性疾病,从而造成慢性肾炎的急性发作。若见患者头痛眩晕,畏寒发热,咽喉肿痛,面色白或目胞浮肿,下有腰府酸痛,尿意频数,小溲短赤而混,此因旧病正虚,正不御外,易罹虚邪贼风,邪风中人,引动伏邪,则内外相应,虚实相兼。先生创用益气扶正,疏风解毒,透泄肾络之法,祛邪而不伤正,扶正以助祛邪,务使新感表邪从外而透,肾络之热从下而泄。常以黄芪、党参、白术健脾以益气,补肺固表。肺脾二脏,调节水液,本病因二脏虚怯,故有水肿。肺气不足,表卫不固,故以补肺以固表,健脾以益肺。参芪又有增强机体抗病能力,提高免疫力的作用。防风、僵蚕、蝉衣等祛风解表。外感表症,解表为先,先生认为祛风药轻扬易透,还有缓解免疫变态反应的作用,银花,连翘、六月雪、地丁草等清热解毒,能抑制病灶的感染。先生在此将透泄一法从温病借用于肾炎。温邪由卫入气,临床常以祛风药轻透,以清热解毒药宣泄,凭借药物之轻灵流动,使温邪烟消云散。祛风药与银翘相配,能外达表邪,与六月雪、玉米

    (二)除水肿,健脾温肾,通阳利水

    水肿是慢性肾炎最易觉察的临床表现。它最早被发现,也常容易反复。因为慢性肾炎患者体内白蛋白从尿中丢失,血浆蛋白过低,血浆胶体渗透压下降,导致水肿,古人对水肿有长期的研究,积累了丰富的经验,先生认为,从辨证角度看,慢性肾炎的水肿,主要属于脾肾阳虚,气不化水。盖肾为水脏,藏一身之精,乃命火发源之地,五脏之阳非此不能发,脾为阴土,乃后天之本,赖肾阳以煦动,输布水谷精微,五脏精气非其不能奉养。若内伤劳倦,外感寒湿,损及脾阳肾阳,则清阳不升,精微下泄,气不化水,则水湿泛滥,浮肿而面白肢冷,尿少而蛋白漏渗。常见到纳呆便溏,乏力畏寒,腰膝酸痛,舌淡胖,苔白滑。先生根据多年经验,认为用实脾饮与真武汤较合拍。常以附子、桂枝,或肉桂、生姜温肾阳通阳气,贴量较重,又用仙茅、仙灵脾、巴戟天、葫芦巴等温补肾阳,使刚柔相济,肾阳蒸腾,脾阳得运,精微转输,水精四布,小便通利,水肿得退,又以红参、黄芪、白术、茯苓健脾培土,利水消肿。上述健脾益气,补肾温阳之药,均有调节人体免疫之功能,对本病发生,可能有一定的纠正作用。此外先生还用车前子、大叶金钱草、玉米须、茅根以利尿。诸药配合,确能温阳益气,鼓舞脾运,复壮肾阳,蒸腾气化,通利水道,转输精微,

    (三)止血尿,滋阴清热,化瘀止血

    血尿亦是慢性肾炎常见的临床表现,是由肾小球的炎症所造成的。一般是显微镜下血尿,亦有肉眼血尿。《金匮·五脏风寒积聚病篇》说:“热在下焦者,则尿血”,《素问·四时刺逆从论》说:“少阴涩则病积溲血”。先生根据热在下焦和少阴脉涩病积可致血尿的理论认为慢性肾炎正气内虚,热毒下遏,肾阴受损,相火内动,扰乱阴络,阴络损则血下渗,发为血尿,若渗血日久,下焦离经之血成瘀与热相搏,瘀热互阻,涩滞肾络,更伤肾阴,如此循环,则尿血迁延,反复发作。因此先生认为,慢性肾炎尿血,较为常见的病机是呈肾阴不足,瘀热阻络。其特点为:1单用滋养肾阴药物无效;2单用清热止血亦无效、相反可引起血块堵塞,排尿困难;3兼有瘀热症,如口干而不欲多饮,低热,身有紫癜,舌红有青紫瘀点,舌下青筋暴露,脉细涩。先生采用滋阴清热,化瘀止血一法,养中有清,止中有化,使肾阴复而络脉静,瘀热去而尿血止。慢性肾炎血尿用活血化瘀法是颇有深意的。此时肾脏内有炎症,肿胀后期有纤维化,肾脏萎缩,皆为中医血瘀之症。现代临床与实验都已证明,活血化瘀药物有改善肾血供应,增强肾小管排泄功能的作用,并对肾小球纤维化有一定的抑制作用。但慢性肾炎病程较长,血瘀证多有兼挟,因此用活血化瘀法时,应以中?

    (四)消尿蛋白,益气补肾,固摄精微

慢性肾炎过程中,蛋白尿常常存在。尿蛋白以白蛋白为主。先生认为白蛋白是人体精微物质,属于精气的一部分。精气赖脾之升以转输、肾之固以封藏。尿蛋白长期流失不止,与脾肾气虚,固摄无权有关。其病机是脾气虚陷,清气不升,清浊互混,清微下注、或肾气亏损,阴阳两虚,封藏失司,精气漏泄。先生临床治疗以持续性蛋白尿为主要表现的慢性肾炎,有两条经验:健脾摄清,重在益气升提;补肾固精,务须阴阳互调。常以黄芪、党参、苍术、白术、山药、茯苓、升麻益气清,健脾摄精。熟地、山茱萸肉、枸杞子、女贞子、旱莲草、首乌滋肾中之阴。潼蒺藜、菟丝子、补骨脂、益智仁、肉苁蓉、杜仲、牛膝补肾中之阳。龙骨、金樱子涩漏固脱、收敛精微。另用黑大豆与爵床二味重要药物。对黑大豆,谢利恒氏曾曰:“此物色黑属水,为肾之壳,入肾之功最多”。能滋补肾阴,固涩肾精,又能活血解毒。爵床为民间草药,能清热解毒,利湿消滞,活血止痛。先生认为能降尿蛋白、消浮肿。先生亦常用黑大豆丸(黑大豆120g   山药60g  黄芪60g  苍术60g  共研细未,炼蜜为丸)早晚各服一次,每次10g  开水吞服,配入辨证复方中,每获良效。在病情稳定后,常服丸药,以资巩固。

    五、阳衰气虚血瘀乃胸痹之始因

    数十年来,先生在研究治疗心血管疾病方面积累了丰富的经验。冠心病、心绞痛、心肌梗塞等病,系常见的多发病,属于中医胸痹范畴,亦有“心痛”“真心痛”等称呼。在《内经》中即有丰富论述。《金匮要略》称之胸痹,已形成较全面的理法方药。先生吸取前人辨证论治精华,引进现代医学理论,创制了疗效卓著的效方。

    (一)包络瘀阻是病理

    现代医学认为冠心病之胸痛心悸,其原因是冠脉硬化狭窄或阻塞。中医学家治疗本病多以辨证论治,审证求因,但先生认为古人早就认识了冠脉的形态结构,并由此形成病因病机等认识。《诸病源候论》说:“久心痛者,是心之支别络为风邪冷热所乘痛也,故成疹不死,发作有时,经久不瘥”。先生认为此心之支别络指冠状血管,为邪所乘则疼痛发作。《灵枢·邪客篇》说:“少阴心脉也,心者五脏六腑之大主也故诸邪之在一心者,皆在于心之包络,包络者心主之脉也。”明虞抟《医学正传·医学或问》说:“心包络实乃裹心之脉,络于心外,故曰心包络”。先生认为此心主之脉,络于心外之脉,也明显是指心脏之冠状血管。外邪侵入,伤及包络即冠脉,乃发胸痹。《素问·痹论》说:“夫脉者,血之府也,涩则心痛”,先生认为,从古人的论述可以看到,心主身之血脉,若外邪入侵,损伤心脉,或心阳心气不足,气不行血,心血瘀带,则心脏鼓动无力,脉管中运受阻,遂成心脉痹阻之证。心脉痹阻反过来又影响心脉鼓动,郁遏心气心阳,加重心血瘀积,不通则痛,包络瘀阻乃胸痹之病理。

    (二)心肾阳虚是病体

    胸痹的特征是心前区阵发性闷痛或绞痛。先生认为其辨证应从体质,夹杂症以及诱发因素等多方面予以诊查,其诱因有风、寒、湿,劳倦、内伤等。古人说风邪寒热乘于心之包络,即是此意。从夹杂证而言,有夹痰、夹饮、夹食(或有消化道症状)以及兼夹脏器其他疾病之不同。辩其体质,则心肾阳衰较为多见,先生指出,年老力衰或久病之人。往往阳气虚弱,心君失于温养。心脉赖阳气以温煦鼓动,若心阳不足或心气郁结,则心血瘀滞。临床可见到面色白,胸闷气短,心中空虚,惕惕而动,形寒肢冷等现象。先生还指出,心阳之虚,其本在肾。固肾主一身阴阳,为水火之脏,生命之根。肾中真阳不足,则不能振奋鼓舞心阳。临床可见胸闷、心悸、气短、纳差、畏寒、肢冷、腰膝酸软、头晕耳鸣等症。故对体质属心肾阳衰,气虚郁滞者,当以温药纠正之。

    (三)辨证选药重辨病

    基于上述分析,先生常以温阳益气化瘀通脉治疗本病。他以辨证论治为主,但十分重视药理作用的探索。综观前人的治疗法则,不外温阳、温中、温散、活血、益气、开窍、祛痰、蠲饮等诸法。所用药物有些药理已证实是可以扩张冠状血管或加强心力,改善血液循环的,如附子、人参、丹参、瓜蒌、麝香等,先生常常选用。有些药物可以施治于多种疾病,如温阳之附子、肉桂,可以用于周围循环衰竭,也可用于急性病休g 或慢性病的衰弱,或许多慢性炎症。温散药麻黄、桂枝等,既能解表祛寒,又可用于心血管病变。温中药吴茱萸、川椒、干姜、厚朴、半夏等一般治胃病,但对心血管病也有作用,先生也在辨别其不同作用的基础上,运用异病同治的原理加以选用。

    胸痹的治疗,先生常用一个基本方,并随症加减。即一般情况胸闷或偶有心痛者,可用瓜蒌薤白汤加减:瓜蒌24~30g   薤白9g  枳壳9g  丹参15g  郁金15g  或加川椒3g  吴茱萸3g  细辛3g。

    其随症加减:经常胸痛者加制乳香9g  炒五灵脂9g;剧痛加川乌9g  蒲黄15g  檀香3g  降香9g;舌有瘀紫加赤芍9g  桃仁9g  当归9g  川芎9g  红花3g;有气虚表现者加别直参3g  黄芪15g;阳虚,唇紫舌暗,肢冷恶寒者加附子9g  肉桂1.5g(或川乌9g  桂枝9g),若面白汗出肢冷者应急用参附汤;阴虚者加生地9g  麦冬9g  玄参9g  五味子9g;有痰湿者加半夏9g  茯苓9g。

    先生的体会是,凡痛久入络,阴邪闭结,常可温阳益气活血同用,如附子、川乌、肉桂、吴茱萸、川椒、党参或人参、丹参、赤芍、川芎、桃仁、红花等。但是若见舌红口干,不便用附桂,可改用瓜蒌、丹参为主,再佐以生地、麦冬、玄参之类。先生平时用附子、川乌、桂枝、都为9g   亦可以3g开始增量。细辛不可重用,否则麻痹心脏。

    六、血迷故道,苦寒降戢下瘀  阳虚吐衄,温阳益气化瘀

    与上症有关的另一类心血管疾病为风心二尖瓣狭窄。处于代偿期者,症状多不明显。有时胸闷气急心悸,可按胸痹治。但出现心衰时,往往肺循环郁血而见咯血,体循环郁血而见水肿。中医则按咯血与水肿辨证施治。中医对于咯血吐血有多种理论,多种治法。因为咯血,吐血原因不同,诸如肺火、心火、肝火,劳瘵、跌仆负重,劳力内伤等等,故治法不一。一般治疗以平贴收敛止血为普遍,用药如侧柏叶、棕榈、蒲黄、藕节、白芨、生地、白芍、蛤粉、三七之类。因为这类药不分寒热、虚实,均可投与,可谓平稳之甚。其次则为苦寒降戢之贴如大黄、黄连、黄柏、山栀、黄芩、丹皮之类。最少用者为附子、肉桂、干姜之类。一般人喜将诸药炒炭,这大概是根据五行生g之说,血色红属火,炭色黑属水,水能g火而来。先生认为这种生g说很有害,因为生药成炭,其作用往往减弱,因此先生一般避免用炭药。

面对纷繁的治法,先生主张先辨病,后辨证。因为风心一病,其主要的病理是心力衰弱,肺部郁血。从中医看,肺部郁血,在中医含义为瘀血,治法应予活血化瘀。心力衰弱,在中医含义为胸阳衰微,治疗应予温振胸阳,在辨病确定治法后,则须仔细辨证论治。

    (一)大量咯血,苦降顿挫

    凡是风心,遇咯血量大,此为急病,应采取果断措施,选取峻猛的方药予以顿挫病势,防止病情迅速恶化。对于体实证实,面赤颧红,唇朱便秘,脉象洪大者,先生用生大黄、黄柏、黄连,苦寒下折,血立止,脉亦和。

    大量出血,中医素有血热妄行之说。戴思恭《证治要诀》说:“热壅于肺能嗽血,火嗽损肺亦能嗽血。”孙一奎《医旨绪余》说:“咳血多是火郁肺中。”因此,用苦寒药物清热泻火以凉血止血亦非罕见。然先生选用大黄为君药,则别有深意。

    大黄号称将军,被形容为势不可当的勇夫,因此一般医家畏而远之,尤其在失血情况下,人体正气受到损害,为什么要用大黄呢?先生引《医暇卮言》说:“吾乡有善医者,每治失血蓄妄,必先以快药下之。或问失血复下,虚何以当。则曰:血既妄行,迷失故道,不去蓄利瘀,则以妄为常,曷以御之,且去者自去,生者自生,何虚之有?樱宁生氏常用桃仁,大黄泄血溢之症,多有良效。先生认为,风心咯血,为肺部郁血,就是血迷故道,因瘀出血。先生用大黄止血确有实效,多用于出血症无一偾事。因为大黄《本草》说它:“下瘀血”,有活血化瘀之功,又苦寒攻下,通过清热,苦降、化瘀而达到止血的目的。近年来实验研究报导,大黄本身有止血作用。同时大黄又有诱导作用,可促进肠蠕动,引起下部充血,上部血量减少,从而减轻肺郁血,间接起到止血作用。一般人认为大黄又有攻坚破积之功。先生引邹润安说:大黄“实斡旋虚实,通和气血之良贴,不但以攻坚破积责之。”因此,即便虚证,用之亦无妨。何况此处用于大量失血,为控制出血而暂用,且辨明体实脉洪,用之自有效无害。

    (二)小量咯血,温阳益气

    风心咯血量少,病势较缓,治疗当针对病者阳虚气弱的病体,从根本着眼。因为肺部郁血造成咯血,而肺郁血的原因乃心衰,纠正心衰才根本解决问题。对于神疲乏力,面色白,胸闷气急,水肿尿少,腰膝酸软,脉涩细者,先生常以附子桂枝振奋阳气,人参或党参、黄芪、白术、茯苓益气摄血,常可起到血止肿消的作用。

    有人认为:咯血而用桂枝、附子违反了古人教训,因为仲景说过:“衄家,亡血家忌用桂枝”。惟恐热药有动血之虞。先生认为这正是辨证须与辨病结合的道理。亡血家忌温热药固然不错,但风心之咯血源于心衰,此系胸阳衰微,气机郁滞。心居胸中而主血,肺在膈上而主气,血犹如囊钥,鼓之而行,今囊钥者损,则气不能鼓,血行有亏,郁结而益,治之之法其惟温阳益气。清初江含徵《医津一筏》说:“阳虚阴必走,水无气以鼓之,不能周流循环是以走也,故有阳虚失血者”。“今阳虚之血往往见于吐衄者何也?要知命门火衰之人,真阳脱出,浮游于上,阴血扰乱,不扰亦从而脱出也”。海藏云:“激而为吐血衄血者有之,心肺受邪也,其言可想”。根据现代医学观点,附子肉桂能强心,改善肺循环,肺循环改善则郁血改善,郁血改善则咯血止,此为不止之自止,正合古人“见血而勿止血”的教训,符合辨证论治精神。而且,在应用时,也注意患者有无上述阳虚气衰的脉证。

先生在临床上常遇到风心咯血浮肿的患者,服用不少西医利尿药,而尿不利。但服用了温阳益气中药,利尿药不多,却能增加尿量。先生认为,单从药来说,西药利尿的作用远胜于中药。但从治病来说,则中医之辨证论治能使原不胜人之药而能胜之。中医认为肿胀的原因由于脾肾,脾虚不能运转水湿,肾虚阴霾充斥,火不暖土,今温阳则消除阴翳而助脾运,加以健脾,则水湿消除自速。此为治本,利尿之药不过治其标也。

    七、痹证之本在肝肾 重用生地效称奇

    先生临诊治疗痹证,以肾为本,善用大贴量生地黄于温散蠲痹,祛风通络药之中以凉血清营养血补肾,滋阴润络,尤其是治疗反复发作之顽痹每获良效,现总结如下:

    (一)风寒湿痹,正虚为本

    痹证,是指人体肌表、经络遭受风寒湿热之邪侵袭,气血经络为病邪痹阻而引起筋骨、肌肤、关节等酸痛、麻木、重着、屈伸不利或关节肿大为主要症状的病证。本病早在《黄帝内经》中就有了详细的记载和论述。《素问·痹论篇》云:“风寒湿三气杂至,合而为痹也:其风气胜者为行痹,寒气盛者为痛痹,湿气胜者为着痹。”“其热者阳气多、阴气少,病气胜,阳遭阴,故为痹热。”明确指出了风寒湿热痹的病机特点。《金匮要略·中风历节病脉证并治》则进一步指出:“寸口脉沉而弱,沉即主骨,弱即主筋,沉为肾,弱为肝,汗出入水中,如水伤心,历世黄汗出,故曰历节。”阐述了本病内因方面是由于肝肾两虚和气血不足,正虚则外邪侵入,与正气相搏,故成“历节”。根据痹证的病因病机,新久虚实之异,偏风、偏寒、偏湿、偏热的不同,后世医家多将痹证分为实痹、虚痹两大类,如《实用中医内科学》认为实痹部分包括风寒湿痹(行痹、痛痹、着痹)、热痹、顽痹;虚痹部分包括气血虚痹,阴虚痹,阳虚痹。两者之别,正如《医宗金鉴》所云:“痹虚者,谓气血虚之人病诸痹也;痹实者,为气血实之人病诸痹也。”

    先生认为,痹者闭也,痹证初起多为风寒湿之邪乘虚入侵人体,气血为病邪闭阻,以邪实为主;如反复发作或渐进发展,络脉瘀阻,痰瘀互结,多为正虚邪实;病久入深,气血亏耗,肝肾虚损,筋骨失养,遂为正虚邪恋之证,以正虚为主。但这只是一般情况而言,若患者先天不足,禀赋虚弱,素体亏虚,阴精暗耗,则不仅发病即为虚证,且缠绵日久,不易治愈,染病的机遇也会大大增加,正如《灵枢·百病始生篇》有“风雨寒热不得虚,邪不能独伤人”的记载和《素问》有“邪之所凑,其气必虚”的论述。先生指出:痹分虚实两端,但邪实为标,正虚是本。故治痹当以扶正为先。正虚又有肝肾不足,气血虚弱,营卫不固,阴虚、阳虚之别,何以为本?从历代医家论述分析,其本应在肝肾,盖肾为先天之本,主藏精、亦主骨,肝主藏血,亦主筋,痹证之病变部位在筋骨关节,筋骨有赖于肝肾中精血之充养,又赖肾中阳气之温煦,肾虚则先天之本不固,百病滋生。肾中元阳乃人身诸阳之本,风寒湿痹多表现为疼痛、酸楚、重着,得阳气之振奋始能化解。肾中元阴为人身诸阴之本,风湿热痹多化热伤阴,得阴精滋润、濡养始能缓解。古代治痹名方独活寄生汤就是以熟地、杜仲、牛膝、桑寄生补益肝肾,强筋壮骨为主药,益以当归、白芍、川芎和营养血,党参、茯苓、甘草扶脾益气,配以肉桂温通血脉,鼓舞气血运行,另独活、细辛入肾经搜风蠲痹,驱邪外出,秦艽、防风祛风邪,行肌表,且能胜湿,共成补益肝肾,扶正祛邪之剂。因此在治疗反复发作顽痹时,对症加入补肝肾之品,收效甚捷,往往会收到事半功倍之效。

    (二)生地川乌,相辅相成

根据痹证的病机与临床表现,大体上包括了西医的风湿热、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、痛风、坐骨神经痛、骨质增生性疾病等,这些病西医大多采用抗炎、止痛等对症疗法,或应用大贴量激素取效于一时,但病情多有反复,不易痊愈。先生积几十年治疗痹证的经验,在中医辨证论治的基础上,主张扶正固本,强调以肾为本,运用补肾法为主治疗各种类型痹证,并结合中西医结合科研实验研究,将大量具有祛风除湿,散寒止痛,补益肝肾,强筋健骨功效的中药广泛地运用于临床,勤于实践,勇于探索,积累经验,进行筛选,组合新方,“地乌蠲痹汤”(见“经验方选要”)就是先生自拟的一张治疗风寒湿热痹的有效方,方中以大量生地黄为君药,生地黄具滋阴润络,凉血清营,补益肝肾之功,《本草经》有“逐血痹”“除寒热积聚”“除痹”的记载。先生用生地黄治疗顽痹一般用量在60~90g之间,最多可用至150g

    其用意有三:第一,生地甘寒,入肝肾经,可滋养阴血,补肝益肾,得酸平之淮牛膝,辛温之五加皮协助,共同发挥补益肝肾,扶助正气的作用;第二,风寒温三痹中寒痹和湿痹均需辛温或燥烈之品方可消除,然辛温燥烈之品无不有伤阴耗血之弊,方中的川乌、蚕砂、威灵仙、独活便是此类药物,得大贴量之生地,可缓和它们的燥烈之性,双向调节,取利祛弊;第三,根据《本经》记载,地黄有除痹作用,生者尤良,风寒湿三痹中行痹需以散风为主,佐以祛寒理湿,但古有“治风先治血,血行风自灭”的理论,更须参以补血之贴,血不足者痹着不行,生地黄补血养血,补养充足,自然流通洋溢而痹行矣。另外,药理实验证实,生地黄有延长抗体存在时间的作用,是促进免疫功能的药物;而且又可调节抑制性T细胞的功能,从而阻抑自身抗体的形成,具有保护肾上腺皮质功能的双向调节作用。方中制川乌性味辛温有毒,《外台秘要》说川乌有六大作用:除寒一也;去心下坚痞二也;温养脏腑三也;治诸风四也;破聚滞气五也;止感寒腹痛六也。在这六大作用中,尤以温经散寒祛痹止痛之功为最著,所以张寿颐誉其“善入经络,确是妙药。”与生地相配,各具其功,相得益彰,共为方中主药。威灵仙窜走十二经络,祛风除湿,通络止痛,益以独活?

986年一期报导,江西省波阳县中医院朱炳林医师曾偶得此方,悉本县吴××因患坐骨神经痛赴沪就诊于先生处,先生予“地乌蠲痹汤”,服后六贴知,十贴已,十二年未曾复发,遂应用于临床,曾治疗风寒湿之痹患者55例,取得较好的疗效。先生临诊治疗痹证,注重辨证论治,强调肝肾为本,以扶正为先,又善用专病专方,且根据不同病情,通权达变,灵活化裁,故每获良效。

    八、治咳倡用截断法  久嗽正虚补气阴

    先生临诊治疗咳嗽,注重紧扣治咳各个环节,倡用截断方药,对于久嗽正虚患者,酌加益气养阴之品,每获育效。

    (一)扣住环节,迎刃而解

    咳嗽是呼吸系统的症状,中医认为病在于肺,但也可因其他脏腑而引起,中医治疗以辨证为主,以证分类,如外感风、寒、温、暑(热或火)、湿、燥等,内伤有劳瘵(相档肺结核)虚损、脾虚、肝旺、肾亏、心火上炎等,治疗则每一证有一定治法、一定方药,各有一定的治疗规律,如劳瘵的治疗在补肺、健脾、益肾,重在杀虫(抗痨);如痰饮(老年慢性支气管炎)的治疗在温肺、健脾、壮火,重在温寒;肺痈(相当于肺脓疡)的治疗在清热解毒,活血消瘀,排脓散结,重在解毒。先生认为,中医对于不同病种采取不同治疗方法,正如前人所云:“毋见咳而止咳”,说明了专以止咳为事的方法不一定解决咳嗽,惟有扣住某一环节时,则止咳固然好,不止咳也会好。如有表症的以解表为主,痰多的祛痰,痰浓的化痰,无痰的使之有痰,咯出不爽的使之爽,气逆的使之下降,剧烈的使之缓和。

    1.表者解之:凡一切外感咳嗽而有表症者,以解表为主。病因虽有六气之分,症状则

分寒热二型。

    (1)表寒性症状,选用下列药物:紫苏、麻黄、前胡、荆芥、防风、细辛、豆豉、生姜、葱白。成方:华盖散、三拗汤、参苏饮(去人参)。

    (2)表热性症状(或兼肺热),选用下列药物:白前、薄荷、银花、连翘、蝉衣、桑叶、桑白皮、马兜铃、玄参、鲜沙参、黄芩、瓜蒌仁、马勃、知母、山栀、枇杷叶。成方:银翘散、桑菊饮加减。

    如寒热症状区别不明显,上二类药可参合用之。不问寒热类型皆可加入解毒药,如大青叶、板蓝根、蒲公英、开金锁、鸭跖草等。祛痰止咳可加半夏、大贝、款冬花、百部等药,前人认为半夏用于寒性咳嗽,大贝用于热性咳嗽、其实可不必拘泥。

    2.寒性温之:凡慢性咳嗽表现里寒性症状,咯痰清稀量多,用温热药,如半夏、陈皮、麻黄、干姜、细辛、款冬花、钟乳石等,若肢冷畏寒腿肿面浮,加附子、桂枝。成方:小青龙汤加减。

    3.热者寒之:凡急慢性咳嗽而表现里热性症状,痰黄而浓者,用寒凉性药,如生石膏、知母、桑白皮、黄芩、瓜蒌仁、竹茹、天花粉、马兜铃、海浮石等。成方:泻白散加减。

临床上证见寒热有时与痰不一致,如症见热性表现,痰则清稀而多;症状寒性表现,痰则黄浓,当须分别用药,其症状属寒性者用温药,属痰热者,则用寒药,温凉并用,如大青龙汤治表寒里热,其中麻黄、桂枝治表寒,石膏则清里热。

    4.燥者润之、清之、化之:不管急慢性咳嗽,凡痰黄浓成块,或咽喉干痒,或痰粘成丝,咳嗽费力,或干呛无痰,都用清凉性滋润药,如瓜蒌仁、玄参、麦冬、天冬、北沙参、天竺黄、天花粉、知母、生地、牡蛎、白芍、木蝴蝶、甘草、竹沥等。

    5.湿者燥之、温之、祛之:凡咳嗽痰涎清稀而量特多,咯吐不完,有下列几种情况:

    (1)因表邪而致痰壅肺实,以祛除为主,用三子养亲汤加味,加半夏、南星、苏子、陈皮、白芥子、桔梗、远志、莱菔子等。

    (2)慢性咳嗽责之在脾,脾虚则中气不足,津液化痰(表现气虚)用健脾燥湿药,香砂六君汤加味,如党参、白术、茯苓、姜半夏、陈皮、砂仁、干姜、木香、钟乳石、甘草等。

    (3)慢性咳嗽由于肾阳虚,脾阳虚弱,津停化痰,兼见肢冷畏寒便溏(表现阳虚)同上方加温阳药,如附子、肉桂、益智仁、潼蒺藜等。

    6.逆者降之:

    (1)肺气上逆,壅滞胸中,致胸闷气急(表现气窒)根据不同类型酌加下药:旋覆花、枳实或枳壳、川厚朴、苏梗、瓜蒌皮。

    (2)肝火上冲,表现肝胆火旺,气常上冲,咳引胸胁痛,兼有目赤,性躁,咽干,痰少(表现肝火),用清火降逆药:桑叶、青黛、钩藤、丹皮、山栀、白芍、蛤粉、郁金、枳壳、黄芩、木蝴蝶、百部。

    (3)心阴耗损,致心火上亢,咳嗽痰少,兼见心烦、心悸、不寐、易醒、舌红口干、或见口疮,调养心血,清降心热(表现心虚),用归脾汤    加减:党参、当归、五味子、茯神、柏子仁、枣仁、龙眼肉、川黄连、连翘、山栀、百部。

    (4)肾阴不足,相火上炎,致肺阴受烁,肺叶热燥,咽干无痰或痰粘成丝,咳嗽连连,兼有腰酸膝痛,“咳在于肺而本在于肾”(表现阴虚肺燥),用益阴滋水法,七味都气丸加减:生地、熟地、山茱萸肉、山药、五味子、丹皮、茯苓、款冬花、天冬、麦冬、百部、阿胶、玉竹、胡桃肉。

    7.剧者止之:凡急慢性咳嗽剧烈,或持续性,或阵发性、无痰或少量痰,可用止咳药:百部、天浆壳、南天竺、马勃、木蝴蝶、甘草,可酌加玄参、麦冬、沙参、瓜蒌仁。上方集自民间单方,不管新老,不论季节,任何咳嗽,皆可应用。急性亦可加入开金锁、千日红、知母、枇杷叶、西青果等。成方止嗽散用桔梗、荆芥、紫菀、百部、白前、甘草、陈皮,治诸般咳嗽。

    上述七法是先生在六十年代初总结自己在临床处理咳嗽几个环节的体会,曾先后多次在上海、北京等地举办的各类研究班上作专题讲座,从中可窥其一贯重视辨病与辨证相结合,治病求本,为病寻药的学术观点,也反映出先生七十年代初创立“截断扭转”学术思想的原始雏型。

    (二)截断扭转,遣药精专

    先生治病,颇重截断。截断的需求是:辨证准确,立法熨贴,遗药精专,能迅速有效地控制病情和症状,选用经得起重复的有效方药及早截断病患,解除病者疾苦。咳嗽,是临床常见之病,也是肺系疾病的主要症候。咳嗽虽为常见小恙,但有的患者久咳不愈,辗转治疗无效,常常会使医生心中茫然,无所适从。而且久咳易伤肺,肺伤则有成痨之虞,由轻到重,转成他症,因此在某种意义来说久咳亦属难治病范畴。因此,先生认为,对于咳嗽不可轻视、拖延,宜采取治咳截断方药,一则从速平患,二则慎防他变。

    用截断方药止咳的观点,在程钟龄的《医学心悟》中已有所反映。先生对程氏的“止嗽散”评价很高,认为在临床应用对止咳确有一定疗效。“止嗽散”有桔梗、荆芥、紫菀、百部、白前、甘草、陈皮七味药,程钟龄有谓:“予制此药普送,只前七味,服者多效。或问:药极轻微,而取效甚广,何也?予曰:药不贵险峻,惟其中病而已。此方系予苦心揣摩而得也。”先生指出,既然“服者多效”,说明有重复疗效;因为“药不贵险峻”,所以临床常用;程氏将“苦心揣摩而得”的效方,名为“止嗽散”,这个“止”字,也就是截断制止的意思。截断就是要有效地控制疾病,而且能有一定重复性的疗效。程钟龄推崇“止嗽散”:“本方温润和平,不寒不热,既无攻击过当之虞,大有启门驱贼之势。是以客邪易散,肺气安宁。宜其投之有效欤”。先生认为这也是实事求是之词。不过此方侧重止咳化痰,疏表宣肺,还是以祛邪止咳为主,若有兼证,必须化裁,所以程氏用“止嗽散”有加减法近二十条,这就是辨病专方与辨证用药的灵活结合。对于“止嗽散”中的桔梗,先生认为是一味刺激性祛痰药,有升提宣散有作用,咳嗽初起宜用,但对于久咳的患者若用刺激性化痰药桔梗,反因其性升提而促使肺气上逆,加重咳嗽,故不宜应用。而方中的百部,百部9g  天浆壳3只,南天竹子6g  马勃3g。四味药组成一个基本方,水煎服,每日一贴,8岁以下儿童减半,如有其它兼证,可将四味药加减用于复方之中。

    考百部性味苦甘微温,功能温肺润肺,下气止咳,因百部温润而不燥,又有开泄降气作用,故能治新久诸般咳嗽,尤为久咳良药,也是截咳方中主药;天浆壳性味甘温,功能化痰止咳平喘,与百部配合,民间用治百日咳有良效;南天竹子性味苦涩、微甘、平、有小毒,功专止咳,有较好的镇咳作用;马勃性味辛平,功能清肺利咽,可泄肺热而止咳。经现代药理研究,百部与马勃对呼吸道及肺部的多种病菌感染有抑制作用,并能保护支气管粘膜,降低呼吸中枢的兴奋性,有助于抑制咳嗽反射。从中医的传统理论看,四味药相辅相成,既能温肺润肺,又能清肺肃肺,邪去肺宁,其咳则遽然而止。

    先生治疗咳嗽,在辨病的基础上,还着重中医的辨证;既用专病专方,也有随证取舍;辨病与辨证结合,验方与变通结合;一切从疗效的角度衡量,这就是辨病辨证截断法。

     (三)久咳正虚,益气养阴

    《素问·宣明五气论》说:“五气所病… …肺为咳”。《景岳全书·咳嗽篇》说:“咳证虽多,无非肺病。”总的说来,古人认为不论导致咳嗽的原因如何,都必须病起于肺或由他疾累及肺系才能发生。因此以病证结合的观点看,诊断治疗也大多以肺为重点环节。先生认为,咳嗽病变部位主要在肺,但与肝、脾、肾等脏亦密切相关。肝火灼肺,脾虚生痰,肾不纳气等型咳嗽在临诊并不少见,尤其久咳、顽咳,最易伤正,造成肺肾气阴两虚,肺肾虚则有成痨之虞,不仅咳嗽难平,还易酿成它患。因此先生对于久咳正虚的患者,常于截咳方中去马勃加五味子。因久咳伤肺,不宜再用清肺泄肺之品,而五味子能敛肺补肾,益气生津止咳,对久咳肺损者尤为合拍。现代药理研究认为五味子有良好的抗应激作用,能增强机体对非特异性刺激的防御能力,增强肾上腺皮质功能,所以是一味强壮药,同时又有较好的祛痰止咳作用。因此,对于年老久咳患者,扶正止咳一举两得,是一味比较合适的药物。五味子的用量一般为6-10g  贴量过大,易引起运动兴奋、失眠和呼吸困难等症状。对于久咳兼气虚者先生常在截咳方中加党参、黄芪、黄精等品;阴虚干咳者另加北沙参、麦冬、天冬等药;痰黄难咯者属阴虚夹有痰热,也可酌加南沙参、竹沥以润肺化痰。

    九、治久泻,燥湿保津 温清涩,综合调节

    慢性腹泻是临床较为常见的胃肠道慢性疾患之一,因其病因复杂,病程日久,症情反复发作而为顽固难治之症。先生认为慢性腹泻主要包括无菌性和有菌性或病毒性两种情况。无菌性腹泻先生认为主要以脾肾两虚,肝逆犯脾,脾胃虚弱最为常见。脾胃虚弱者可用益气健脾药物,如党参、黄芪、淮山药、白术、茯苓、太子参、扁豆等。而久病入肾所致脾肾两虚者,则可在补脾的基础上加壮火温肾之药,如益智仁、补骨脂、附子、肉桂、干姜、高良姜等药。肝脾失调者,常遣平肝和脾之药,如柴胡、芍药、甘草、木瓜、金铃子、枳壳等。有菌性(病毒性)腹泻,先生认为多是湿热为患,久蕴肠道,扰乱气机,损伤血络,致使大便中时有红白脓血或腹痛等气血失调症状,治疗则应针对病因,清热祛湿为先,常用药有黄芩、黄连、黄柏或白头翁、马齿苋等。此为一般慢性腹泻治疗之大法。另外先生根据其丰富的临床实践所得,又提出以下2个观点:

    (一)宜燥湿不宜利湿

    泻多由于湿。《内经》云:“湿胜则濡泄”。《杂病源流犀烛》曰:“湿盛则飧泄,乃独由湿耳。”因此利水渗湿,分清泌浊历来是治疗泄泻的主要法则之一。如丹溪曾云:“泻多由于湿,惟分利为上策”。景岳说:“治泻不利小便,非其治也”,李中梓则以淡渗利水列为治泻九法之首位。然而先生认为急性腹泻或慢性腹泻均宜燥湿而不宜利湿。盖因津液具有载气、化血、濡润全身之功能,是维持人体生命活动的重要物质。临床上常可见气随津脱,津竭气亡之现象,故仲景对汗、吐、下法的应用十分慎重,后世医家亦有“存得一分津液,便有一缕生机”之说。小便乃由津液所化,慢性腹泻丧失津液已多,再利小便势必导致其津液愈枯而使病情更趋严重复杂。慢性泄泻之湿,乃是脾虚失运所致,唯有健脾燥湿才是治病之根源,利小便实有犯“虚虚”之误。《杂病源流犀烛》曰:“脾强无湿”,故先生主张运用川厚朴、苍术、白术、砂仁或黄连等健脾燥湿药,从根本上杜绝其生湿之源。从现代药理研究可知,此类药物均有控制肠道病菌的作用,故适用于慢性腹泻的治疗常取得较好的疗效。如一患者泄泻三个月,多则日行七八次,少则二三次,便溏有异味,口苦苔黄而腻,显系中焦湿热,先生运用黄芩、黄连苦寒燥湿,枳实、木香消导积滞,甘草、

    (二)温清酸楚,寒热并用

    久治不愈的慢性腹泻,先生常温清酸涩并用,正气、邪气、病因、症状综合调节治理,以截断扭转病势,使病情向良好的方向发展。

    温,即用温阳益气药以扶正固本。先生认为,慢性腹泻久久不愈,并不是邪热之盛,而是正气不足所致。《内经》曰:“正气存内,邪不可干。”正气充沛旺盛,即使感受病邪亦往往一药而愈而少有后患,正气不足,无力驱邪,则病邪留滞,迁延缠绵,遂全慢性之疾。因此温阳、益气,增强机体抗病能力,是驱逐病邪的先决条件。先生在临床上温阳多用附子、肉桂、干姜、补骨脂等,益气主用黄芪、党参、白术、淮山药。其中黄芪、附子二味先生尤为推崇。黄芪补中益气,具有提高机体免疫功能的作用,《别录》谓其主“藏风邪气,…

…主腹痛泄痢。”故在临床上常重用黄芪以扶正驱邪,一般常用量为30g。附子能振奋机能之衰减,振奋全身细胞之活力,虞抟云其:“能引补气药行十二经,以追散失之元阳,引补血药入血分,以滋养不足之真阴,引温热药达下焦,以驱除在里之寒湿。”运用临床常有力起沉疴之功。

    清即清热解毒以消除滞留肠道的湿热邪毒病邪。湿热邪毒常为慢性腹泻的致病原之一,湿性粘滞缠绵,与热相结,壅滞肠道,致肠道气机堵塞,传导失司,或伤及血络而致气血失调。因此消除湿热之邪是为治病求本之道,先生常用地锦草、蚂蚁草、鸡骨草、铁苋菜、秦皮等清热解毒药,临证取用,以清除湿热邪毒,达到清肠和络之功效。现代药理分析表明,此类药物具有良好的抗大肠杆菌的作用,部分药物如白头翁、铁苋菜等还有抗痢疾杆菌的作用。故为治疗慢性腹泻不可缺少的一环。

    酸敛收涩,历来医家往往视作畏途,因而用之颇慎,如丹溪所曰:“世俗利用涩药治泻……为祸不少。”李用粹则认为:“兜涩不可太早,恐留滞余邪。先生认为,酸敛收涩有截断病势发展之功,关键在于如何选药。慢性腹泻为正虚邪恋之证,正虚为邪恋之基础,正气愈虚,邪气愈恋,遂成恶性往复循环,久而久之,正气衰竭则危象生焉。因此在扶正祛邪,治病求本的同时,适当加以酸敛收涩之药,不仅能收敛耗散之正气,亦能截断邪势之发展,更有利于扭转病情恶性循环之局面。先生常喜用乌梅、石榴皮、五味子等药,因为这些药物具有收敛正气及驱除邪毒双重作用,如乌梅据现代药理分析对痢疾杆菌及肠致病菌都有抑制抗菌作用,诃子对4~5种痢疾杆菌均有较强的抑制抗菌作用。但并不是所有收涩作用的药物均可选用,有些酸涩药如罂粟壳之类,先生认为不宜使用或多用。由于正确地把握住正气、邪毒、虚实之关系,施以温清酸涩等多头并进,各施其职,标本兼顾,因而取得较好的效果。如治一男性患者,23岁,由菌痢引起慢性溃疡病性结肠炎,五年迁延未愈,面色白,形体羸瘦,畏寒肢冷,腹痛下利,一日数行,舌淡苔白润,脉来沉细无力,曾用消炎药未见效。先生用附子、肉豆蔻,振奋阳气,铁苋菜、鸡骨草、胡黄连清热解毒,诃子酸敛收涩,五贴药后,霍然而愈。
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  • 所以 栈币 +1 听君一席话胜读十年书 2010-1-7 20:37

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