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[中医入门] 彭坚老师学术文章系列:学好中医的几点诀窍

本主题由 houjiwen2009 于 2009-11-21 15:50 置顶

彭坚老师学术文章系列:学好中医的几点诀窍

彭坚老师学术文章系列:学好中医的几点诀窍

学好中医的几点诀窍
这是我给学生作的一次讲座,显而易见,这一部分内容所针对的对象,是中医大学生和初学中医者。我这里提到的“学好中医”,标准是将来如何做一个好的中医临床医生,而不是谈怎么考研究生,怎么搞科研,怎么做中医的学问,我要谈的是学好中医“临床”的诀窍。目前中医队伍中不乏研究生,不乏学问家,不乏教授、博导,最缺乏的是真正能够用中医药治病的临床医生。朱良春先生说得好:“中医之生命在于学术,学术之根源本于临床,临床水平之高低在于疗效。故临床疗效是迄今为止一切医学的核心问题,也是中医学强大生命力之所在。”
    最近几年来,在中医校园里有关《周易》、《运气学说》的著作很畅销,名老中医临床经验集之类的著作,反而问津者少,起因于有人对中医深奥的理论进行了文化的解析,通俗的说明,令人耳目一新,显示了作者非同寻常的学术根底;有人用《内经》中的“五运六气”学说对2003年发生的SARS病的走向,进行了准确的预测,证实了中医理论的强大生命力。这些著作和文章激发了学生们钻研中医、热爱中国传统文化的兴趣,起到了积极作用。
研究“易理”、“五运六气”,甚至在某些中医大学校园里蔚然成风,这既是好事,也令人担忧。因为把中医当作“学问”来做,而且用研究“国学”的方法来研究中医,只能是极少数学者的事情,在学生中间,不宜提倡,不应当成为一种风气。况且《周易》在古代位居“群经之首”,是中华文化的源头,本身就是一门大学问,历史上研究易经道理的儒生有如过江之鲫,至今为止,也没有取得根本性的突破。再说,“五运六气”是研究气候变化与每年疾病发生的对应关系,以六十年作为一个周期。这是一门极其复杂的学问,自古以来,能够弄懂的可谓万无一人,对这门学说,我始终有些怀疑:还很少发现有人能够活上两个甲子,古人究竟是怎么观察总结出来的?何况近两百年来,大气受到严重污染,气候变化必然发生历史上未曾有过的紊乱,还可不可能与疾病的发生呈现规律性的对应关系?当然,对于人类历史上存在着的大量未解之谜,特别是出自古人长期经验的总结,现代人可以“存疑待考”,不宜随意否定。更不能象某些自命为正统的“科学家”那样,凡是现有科学原理解释不了的现象,明明是亲眼自己看到的事实,也一概否定,认作是迷信。然而,作为一个学中医的人,特别是初学中医的人,只要知道《周易》是中医理论的源头之一,它的哲学原理可以指导中医临床;只要知道把握气候变化是中医治病非常重要的一个环节,在临床时切不可忘记。这就够了!在校读书期间不必耗费大量宝贵的时间去钻研其中艰深的学问。套用钱锺书先生的一个著名比喻说:“你吃鸡蛋,觉得味道鲜美就行了,何必要认识生蛋的那只鸡呢?”当然,更无须去研究或解剖那只鸡。中医有大量的临床经验需要去继承,这是最宝贵的财富,学生应当多读贴近临床的著作,不必把时间花在彻底弄懂中医理论上,而且,我可以断言:脱离了中医临床实践,越想弄透中医理论,越会陷入“不可知论”的玄学的迷宫。古代许多“读书郎中”都是走进了这个迷宫,一辈子转不出来,千万小心啊!
西方有一句名言:“理论是灰色的,生命之树常绿。”意思人人都懂,实践高于理论,实践比理论更重要,这句话无论对哪个学科来说,都是真理,对中医来说,不但切中肯綮,而且还有一层新的含义。
西医的理论是黑白分明的,是就是,非就非,弄明白了就肯定,弄不明白就宣布“病因不明”、“无法治愈”,简单明了,符合人们惯常的“科学”思维。中医的理论是灰色的,混混沌沌,模模糊糊,理论所指的大方向是对的,细节上却不能精确定量,在原则上有高度的指导意义,在运用时要灵活处理。但是,在这种“模糊”理论指导下的中医临床,疗效却是杰出的,中医就是凭借其卓越疗效,而不是至今为止现代人仍然无法搞懂的易理、五运六气、阴阳五行等,在现代社会仍然立于不败之地。为什么中医的“生命之树常绿”,因为它有卓越的临床疗效,同时也取决于它的“理论是灰色的”,因为这种灰色的“混沌”理论,恰恰是研究“复杂科学”的有效方法。西方的这句名言,是对为什么中医的理论总是用“科学”道理讲不清,而“中医的生命力在于临床”所作的最好注解。
中医的特点有两个,一是有独到的方法论,二是有几千年的经验积累,要读懂它的方法论的语言,这虽然难,但不是很难,不要花太多的功夫往里钻,钻牛角尖,尤其不要脱离临床空想,要集中精力把经验继承下来,而经验流传最主要的载体是方剂,古今至少几十万首,要学、要记、要用,很不容易,这就需要长期下扎实的功夫,而且是一辈子的功夫。
全世界只有中医留下了几千年积累的医学遗产,遗产太多太沉重,就产生了两面性:既可能成为你前进的基石,站在上面,能够比别人更高,也可能变成你肩上的包袱,被它压着,就会比别人矮。如果你打算继承下来,就有好多书要读,要去运用,要去鉴别。要一辈子读书,一辈子临床,坚持不懈。因此,学中医,并无捷径可走,但是也有诀窍可寻。
既然走上了从事中医事业这条路,就要认定一个目标:坚持临床。树立三个信心:对中医、对前人、对自己要有信心。
对中医有信心:中医几千年来治病有卓越的疗效,至今仍然如此,并非有些无知的人说的是心理安慰。但是,近百年来中医受到压制,认为它不科学,实际上是不符合西医的科学标准,现在,经过几十年的折腾,国家已经认识到中医是“世界文化遗产”,科学界认识到西医赖以生存的还原论开始走进死胡同,中医的整体论是处理复杂科学的最好方法,最近很多非中医的科学家,包括中国科学院院士、中国科技大学校长朱清时等人,撰写了许多文章,阐明中医是一种复杂科学,对现代科学有很大的启示。中医开始走出低谷,得到世界人民的重视,因此学习中医的人,对中医的前途要有信心。有信心,热爱它,才肯苦下功夫,将其作为终生的追求。
对前人有信心:前人包括古人和当代老前辈,他们积累了大量临床经验,留下了大量医案、医话、医学著述,越是个性化的记载,往往可能越有参考价值,要好好继承,这是一笔巨大的财富,有利于中青年中医成才。磨刀不误砍柴功,不要把时间完全花在临床看病上,完全靠自己去摸索、去积累;要花时间读书,把前人的间接经验化作直接经验,用别人成熟的经验取代自己不成熟的经验。
对自己要有信心:学好中医主要靠自学,靠自己,不要完全依赖学校,依赖老师,学校只能提供学习环境,老师只能引路,成才靠自己把命运掌握在手中。中国的教育制度出了一些问题,这是众所周知的,例如:理论与实践脱节,填鸭式的教育方法,轻视动手能力等,这对于学中医来说,更是不利于人才培养。自己要有主见,不要完全按照经院式的教学方向走,自己可以来设计学生生涯,注意积累经验,只要发挥自己的主观能动性,学好中医,是完全做得到的。
我所说的诀窍,概括起来,可以分为三个方面:成才的诀窍,读书的诀窍,临床的诀窍,核心是围绕着临床。大部分学中医的人,最终的归宿应该是在临床,为患者解除痛苦,能看好病才能立足于社会。
2 读书的诀窍
中医的书籍浩如烟海,一辈子读不完。作为一个立志成为中医临床家的学生,一定要认识到读书的重要性。治病经验的获得有两个途径,一个是直接经验,靠自己在临床摸索积累;另一个是间接经验,靠从书本中获得。古人把著书立说看得很神圣,大部分流传下来的书是比较可靠的,经验总结也很实在;尤其是当代许多著名老中医写了很多经验总结的著作和医案医话,这些都是学习间接经验的宝贵源泉。
我历来认为:对中医而言,有时候间接经验比直接经验还重要,比如,在年轻时,因为参加临床的时间短,见识少,必然有很多病从未见过,完全靠自己从头摸索,会耽误病情,走许多弯路。如果读的书多,发现古今名医有类似的治疗经验,拿来运用,则可以用之弥补自己直接经验的不足。即使到老了,临床经验丰富了,也不可能所有的病都见识过,旁人的经验永远是值得珍惜的。这就需要读书,不断地读书,不断地吸取他人的经验。我认为,一辈子埋头临床,只重视自己的经验,或家传的经验,而不肯花时间多读书,多吸取他人经验的人,只能是一个平庸的医生,是决不可能成为一个有成就的临床家的。
当然,读书是有诀窍的,要有计划地读,有选择地读,分阶段读。
第一,要熟读几本书。
任何一个历史悠久的国家和民族,必定有自己的文化经典,经典对于民族精神的构建,作用是巨大的。而在东西方文明的“轴心时代”诞生的中医体系,产生了早期的所谓“四大经典”著作,即《黄帝内经》、《难经》、《神农本草经》、《伤寒杂病论》,经过历史淘汰,《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《温病条辨》成为新的“四大经典”。这几本书是一个中医临床医生的安身立命之本,在读书阶段,就要背诵,至少《伤寒论》、《温病条辨》要背熟,其他要熟读。可以一辈子受用无穷。为什么一定要熟读、背诵呢?因为这几本书解决了中医临床方法论的问题,体现的是活的辨证论治思想,表达的是一个体系,不是一方一法,何况《伤寒论》、《金匮要略》、《温病条辨》提供了四百余首久经临床考验的、内在联系紧密的、疗效卓著的系列方。只有烂熟于胸,在一辈子的临床中实践、体会、印证,才能使自己的临床水平得到升华。
我学中医是从读《伤寒论》入手的,感到最大的收获是其中的思维技巧,临床方法论,这是中医临床的灵魂。条文要记得熟,临床才用得活。才能掌握到中医临床的精髓。
举一个最近的例子:我治疗一个中年糖尿病人,用了各种西药,血糖始终降不下来。患者表现的症状主要是胃肠不适,胃脘饱胀,咕噜作响,大便时干时稀,舌苔薄黄。我用半夏泻心汤、调中益气汤、乌梅丸等,先后几个月,不见大效,血糖仍然踞高不下,但始终不敢贸然去芩连,因为考虑到黄连有降血糖的作用。几乎黔驴技穷了,却偶然一次切脉时,发现虽然时值夏天,但患者整条手肘都是冷的,这不正是《伤寒论》中的“四逆”证吗?腹中咕噜作响,即肠鸣音亢进,不正是《金匮要略》中的“水饮”证:“水走肠间,沥沥有声”吗?舌苔薄黄只是有热的假象。改用大剂量四逆汤合己椒苈黄丸,取效了,血糖也开始降了。我出了一身冷汗,觉得惭愧,对不起病人,还是《伤寒论》条文不熟,自己辨证论治的功夫没有到家,受到了干扰。
《温病条辨》不失为《伤寒论》之后最好的体现辨证论治水平的著作。作者很聪明,会学习总结别人的长处,这就是我反复提到的“善夺人之长”。他写书的方法是学了《伤寒论》的,以条文加注解的方式,把温病的全过程,从头到尾地展示开来,把治疗的方药穿插进去,使得一书在手,全局在胸,理法方药俱备。他使用的一百八十多首方剂中,有几十首方剂,为自叶天士所创制,大约只有百分之二十为自己所拟定。叶天士是医学史上少有的杰出的临床大家,但他治疗的温病都是个案,散见于《临证指南医案》中,开出的方药既无方名,又无剂量,经吴鞠通拟定方名、确定剂量之后,纳入到《温病条辨》中,如今都成为温病名方。《温病条辨》中的许多条文,也是直接从《临证指南医案》中引用的,但吴鞠通没有刻意说明这些,引起清代后来一些医家的非议。在今天看来,吴鞠通确有侵犯叶天士“知识产权”之嫌,但我们后人仍然要感谢他,为我们提供了一个辨治外感病的新的模式。何况当时出书,是没有稿费的,还要找人资助,或者自己掏腰包,并无经济效益可图,完全是为了实现济世救人的目的然而,《温病条辨》有缺陷,缺陷在哪里呢?在于作者本身是个业余医生,青年时期主要职业是应聘在京城抄写《四库全书》以谋生,一干就是十多年,撰写这本书的时候,他本人虽然也经历过“京师大疫”,治疗过一些温病患者,在他晚年成书的《吴鞠通医案》中回忆起二、三例,但他并没有成熟的、成体系的温病治疗经验。因此《温病条辨》的条文及其内容,远不及《伤寒论》的灵动和内涵的丰富。温病用三焦辨证的模式,后人以为是吴鞠通的首创,其实也是叶天士在《三时伏气外感篇》中提出的,更早则有喻昌等人。吴鞠通将其发展为温病辨证论治的纲领,与卫气营血一纵一横,交相辉映,成为一种立体的辨证方法,原本不错,但他却提出温病的发展是“始上焦,终下焦”,这就未免失之偏颇,忽略了伏气温病一开始就表现为下焦内热的另一种传变规律。又如,吴鞠通总结叶天士治疗温病的经验,并不全面,遗漏很多,有的在形成固定方剂时,概括的尚不完整,如“三仁汤”一类方,叶案中用得非常多,是他的一大特色,但宜叫做“二仁汤”,因为几乎不用苡仁,多用石菖蒲,而吴鞠通则加苡仁,去石菖蒲,命名为“三仁汤”,这样一改,容易误导,以为湿温初起,当三焦同治,王绵之先生对这点很有看法,认为湿温初起的重点,应当放在上焦,这是对的。叶霖、王孟英对吴氏的失误,均有所批评。这些失误,大概都与吴鞠通当时的临床经验不足有关。但总的来说,还只能算是白璧微瑕,因为《温病条辨》毕竟是总结了历代医家治疗温病的理论与经验,并且基本概括出了温病发展的基本规律,给后世提供了治疗急性传染病的一整套成熟的方药,完成了几乎可以与《伤寒论》六经辨证媲美的卫气营血、三焦辨证体系。
学《黄帝内经》不必象读《伤寒论》那样死读,它毕竟是理论书,不是临床著作,我的伯父曾告诫我,四十岁以前不必读《黄帝内经》全书,可以读《内经知要》。《内经知要》简明扼要,对领会中医理论体系、开阔思维、指导临床有好处。到年纪比较大了,临床经验比较多了,对社会和事物的理解能力深刻了,再读《黄帝内经》全文,才能真正读懂,当然,那是进入了另外一种思维境界。
第二, 要备读几种书
第二,要备读几种书。
所谓“备读”一词,纯系出自我的生造,意思是:对某些书,要完整地读几遍,尽量记住中间的内容,读完还要备用,时常翻阅,一辈子参考运用。
我年轻时所备读的综合著作,有《医宗金鉴》、《张氏医通》、《临证指南医案》。这三本书,是号称清初三大国手所著,临床水平之高,有口皆碑。我的伯父说:“中医界流传‘执一书而治天下病’,就是指的这其中任何一本书”。
《医宗金鉴》,是名医吴谦于乾隆年间奉旨率四十余位御医所编,目标非常明确:是为培养中医临床人才所编写的。理论部分只有《伤寒论》心法要诀、《金匮要略》心法要诀,然后是内、外、妇、儿、骨伤、针灸各科,紧扣临床这个核心。每个病一、二首方,每个方都疗效显著。这部具有“皇家气派”的大著作,完全不讲深奥的理论,以歌诀的形式写成,通俗易懂,易于记诵。流传极广,过去很多中医学徒就是靠读诵这本书,打下了一生的临床基础。
《张氏医通》,是名医张石顽所著,参编的也有二十余人。这本书的特点是对每个病的源流及历代治法,都有介绍,辨证非常详细精确,治疗的方法丰富详尽。例如,痹症一病,详细到手指疼痛、脚跟疼痛、均有治法。作为临床参考,价值很高,但是不好记诵。
《临证指南医案》,虽然是叶天士个人的医案记录,但他学贯古今,摄纳百家,浸融临床半个世纪以上,治病经验之丰,是无人能及的。不断阅读,反复揣摩,对自身临床水平的提高,大有助益,只是难读,不易体会到其中的妙处。近年来,北京中医药大学的陈克正先生撰写了《叶天士临证全书》,将叶氏所有的医案,按照疾病分类,将每个病案所用的方药,全部确定剂量,冠以方名,附以作者本人的方解,给我们学习叶天士的临床经验带来了很大的方便。
此外,人民卫生出版社的《专科专病名医临证全书》、中国中医药出版社的《古今名医临证金鉴》、上海科技出版社的《实用中医内科学》,均堪称集现代名医临床经验之大成的著作,在中医界影响很大。每一家出版者社通过自己的这个“品牌”,汇集了当代大批著名中医专家的学术观点和临床心得,篇幅之宏,体例之全,内容之丰,选方之精,均是前所未有的,既能全面反映古今医家的成就,又能吸收现代研究的成果,代表了当代名医的真实水平。毫无疑问,其整体水平远远超过了清初国医的“三大名著”。这是我近年来备读的新“三大名著”。
读好用好以上这几种书,恐怕要花一辈子了功夫,但遇到疑难病,从中确实能够借鉴古今名医的经验,找到解决的方法,如果誓愿成为一个中医临床家,这种付出,是值得的。
单科著作以及小册子,有《医学衷中参西录》、《傅青主女科》、《辨证奇闻》、《外科正宗》、《针灸大成》、《审视瑶涵》、《医林改错》、《医学心悟》、《验方新编》、《串雅》等。一定要读原著,才能体会到其中细微之处。
例如,我曾经治疗过一个患者,得病十余年,全身逐渐变黑,肌肤甲错,西医未能确诊是何种病,病人也没有其他痛苦,唯有心口觉热,即使冬天,胸部也不能盖被子。我斟酌再三,忽然想到这就是《医林改错》中讲到的“灯笼病”,用血府逐瘀汤,达120余剂,不仅心口热消除,且全身肌肤恢复正常。如果不是读过原著的这一条,是不可能选择这首方的。
我用的很多单方、验方,都是来自《验方新编》,我很重视江湖医生、民间医生的经验,很大一部分原因,是受到《串雅》的影响。我治疗妇科疾病的主要依托,是《傅青主女科》。读傅氏对妇科病的论述,见其处处标新立异,与传统的观点唱反调,鄙夷者说其文字俗,赞赏者说其文字雅;考察他所创制的方剂,却大部分出自四物汤、逍遥散、理中汤三方的变局,看不出有什么离奇之处。但为什么此人会有“妇科圣手”之称?为什么其书能享誉临床三百余年而不衰?只有仔细领会,才能发觉,原来此书:方不奇而立意奇,药不奇而用量奇;其方大多以滋补肝、脾、肾为主,兼以疏肝,非常符合妇女的生理、病理机制,因而在临床上效如桴鼓。他的方子用得活,不仅能治疗大部分妇科疾病,而且对许多内科病都有疗效。另外,有题名为陈士铎著的《辨证奇闻》,写作手法和遣方用药的特点均与《傅青主女科》相同,临床价值很高,值得进一步深入研究。



[ 本帖最后由 药王弟子 于 2009-11-22 21:51 编辑 ]
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谢谢楼主能让我们共享这篇文章!读后受益匪浅!
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看来要学好中医不容易呀

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回复 1楼 的帖子

对于初学中医的我,太受用了,谢谢,感恩

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回复 1楼 的帖子

受益匪浅,自己也是学中医的,虽然学了好几年,但是一直没有方向,也追过潮流,看过运气学说,可惜不懂,现在才发现自己真正缺乏的是临床实践,的确,诚如朱良春先生所说:“中医之生命在于学术,学术之根源本于临床,临床水平之高低在于疗效。故临床疗效是迄今为止一切医学的核心问题,也是中医学强大生命力之所在。”抓好临床才是关键。
小子受教了,谢谢!!!
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  • 彩色沙漠 栈币 +8 风流才子的苗子啊,偶看好你 2010-2-8 20:27

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受用受用!多谢了。

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中医之生命在于学术,学术之根源本于临床,临床水平之高低在于疗效。故临床疗效是迄今为止一切医学的核心问题,也是中医学强大生命力之所在。

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再次看到老师的文章,真的很有感触!

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谢谢楼主能让我们共享这篇文章

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感谢彭老的良苦用心,在此也要感谢LZ 的无私奉献~~~

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