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第四次读书会朱诗乒发言:麻黄汤和桂枝汤发微

第四次读书会朱诗乒发言:麻黄汤和桂枝汤发微

大家好,今天晚上我要讲的是麻黄汤和桂枝汤。再讲之前,我先声明一点,就是我这次来的话,是一次尝试,因为我们这个学期在学方剂,加上平时多多少少也接触这些东西,我有对中医比较感兴趣,课后的时候也经常看有关于中医的资料,自己也写了一些和这方面有关的东西,就想用这个机会能和大家交流一下。其实说是读书会,更是一场交流会。如果大家发现我有哪里说得不对的地方,请大家指出来,我是真心来和大家交流的,不是来做讲座的。
在伤寒论里,麻黄汤和桂枝汤是两个最基本的方剂。可以说是治疗太阳病的两个基础方。历代医家对他们的争论也是很多的,比如说是营卫之争,方剂的君臣佐使之争。课本上主要是针对表虚和表实之分,来区分这两个方剂。我这次是想通过结合伤寒论中的条文来发表自己的看法,可能不是很对,希望大家能指出来。
我首先来讲麻黄汤,伤寒论中有关伤寒的条文是:太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呃逆,脉阴阳俱紧。如果一个人都符合上面这些病症的话,我们就可以说是伤寒。这个伤寒,是指狭义的“伤于寒邪”,不是指包括中风、伤寒、温热病的伤寒。有些人则认为伤寒是本气自病。这个观点我接下来会说明。
麻黄汤的条文是太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶寒无汗而喘。其实麻黄汤证最重要的两个辨证要点是脉阴阳俱紧和无汗而喘。在我看到的医案(可能不是很多)中,医家如果抓住这两个辨证要点的话,用麻黄汤都能收到很好的效果。我先解释一下这个脉阴阳俱紧的意思,历代医家对这个问题还是存在很大的争议的,一种说法是说阴脉是寸脉,阳脉是尺脉。这个寸脉在我看来是指肺的,尺脉是主右肾命门的。还有一种说法是阳脉是指轻取的脉,阴脉是指重取的脉。麻黄汤的组成是麻黄,杏仁,桂枝,甘草。毫无疑问君药肯定是麻黄。人体肌表被寒邪所伤,大家知道寒邪有收涩闭束的特性。寒邪能够闭束卫气,那么在脉象上就有浮紧出现。所以书本上说它是实证,我觉得还是有一点道理的。另外一个就是卫气闭束不通,机体的气不能有效的宣发出去,就会出现喘的症状。有点像郁结的味道。无汗的话,就更好理解了,寒邪么,噶冷的,冷是出不了汗的。所以麻黄汤用麻黄辛温透表,宣泄肺气。加上杏仁止喘,增强麻黄的辛温宣透之性。杏仁在这里只是起到一个辅助麻黄的作用。加上甘草的调和作用。这些都没有问题,但是问题是为什么麻黄汤是要用桂枝,我们知道,桂枝很多认为是桂枝汤的君药。桂枝汤治疗的是太阳中风表证的,风邪和寒邪是有着本质上的区别的,风为阳邪,轻杨开泄。寒为阴邪,收涩闭束。病机相反,君药也应当相反。这样看来麻黄汤中应该不出现桂枝才对。我的看法是桂枝汤的君药不是桂枝,而是芍药,至于原因,这个我们到后面在讲。
我想讲讲为什么麻黄汤中要用桂枝,要解决这个问题,我想我们先要搞清楚桂枝的作用。记得清代的医家汪昂写的一本书《本草备要》,这本书很不错,我建议大家有空的时候翻翻,对中药的理解很有帮助。这本书里面对桂枝的药性发挥引用了王好古的话,他是这么说的:“仲景云太阳病,发热汗出者,此为营弱卫强,阴虚,阳必凑之,故以桂枝发其汗,此乃调其营气,则卫气自和。风邪无所容,遂自汗而解。非若麻黄能开腠理,发出其汗也。汗多用桂枝者,以之调和营卫,则邪从汗出,而汗自止,非桂枝能闭汗孔也。”这里的他说的“营弱卫强”是指伤寒中风后的营卫状态。(讲解的时候发生错误,认为这个是伤寒麻黄汤证)在这里,他提出了一个观点,就是说桂枝能够调和营卫,闭合汗孔。这个怎么来理解呢?我打个比方,中医喜欢取类比象。我们就用荣(营)卫来打比方好了,我们知道自然界是下雨的,如果把天地比作一个人体,那么大气层就是我们的荣卫之气,因为荣卫是人体最表层的气了。我们知道地球是要下雨的,中医对雨的解释是这样的,地气上升与天气相交落地成雨。这个雨其实和我们人体的汗的机制是一样的,为什么这么说么?因为中医对汗的形成是这样定义的:阳加之于阴谓之汗。在我看来,这个阴就是荣气,这个阳就是卫气。地为阴,天为阳。那么这个地气就是阴性的,天气就应该是阳性的。那么正常的汗形成就是荣气和卫气的相互交合,就像天气和地气相互交合而成雨一样。我们把这个比喻再深入一点,麻黄汤证的无汗就是卫气过于闭束,天气的肃降的力量太大。致使地气也可以说是荣气不能上达,不能与卫气相互交合。所以麻黄汤证的一个本质就是卫气过于闭束,不能与荣气交合。从字面的意思上来看,这个荣气就是有欣欣向荣的意思,它是向外疏泄的。卫气就是护卫之气的意思,是向内收敛的。本来这两种力量是平衡的,但是寒邪是卫气过于闭束,不能与荣气交合。所以麻黄汤用麻黄和杏仁来开卫气之闭束,使之和卫气相交。就是相当于减弱卫气的闭束作用。大家知道,如果卫气和荣气相交的话,就会出汗,这个汗应该是药汗,也是人体机能恢复正常的一个现象。那桂枝在这里的作用就是调和荣气和卫气,具体的说就是,使这两个方面的作用相等平衡。麻黄的作用是疏散卫气,但是怎么让这个荣气和卫气达到阴平阳秘的状态呢?那就要靠桂枝,说得明白一点就是让这个地气和天气在天下地上相互交合,形成雨。也就是药汗。汗出则病愈,不复汗,从这个方面来说是不是可以说有闭汗孔的作用。如果没有桂枝就很有可能使卫气的闭束能力进一步减弱,形成其他的病症。比如桂枝汤证。
    接下来我们就看看桂枝汤证的条文:太阳病,脉浮,头项强直痛而恶寒。太阳病,发热,汗出恶风,脉缓者,名中风。太阳病,头痛,发热,汗出,恶风者,桂枝汤主之。又有一条:太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,
鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。药物组成是:芍药,桂枝,生姜,大枣,甘草。桂枝汤证的辨证要点就是汗出和脉浮缓。我们接着上面的比喻来解释,所谓中风,就是荣气过于疏泄,就是地气过于宣泄。这个宣泄带来的后果就是把汗液和热量带出来了。因为这个疏泄是属风的,风性是轻扬开泄的,疏泄的久了,就会虚掉了,因为这个汗出是要伤及阳气和阴液的。表现的就是发热和汗出,脉象上来说就是缓脉,就是向外耗散的意思。那么桂枝汤中就应该有制止这种向外耗散作用的药物,而这种药应该和麻黄一样是作为桂枝汤的君药。我想有这个作用的就是芍药。芍药是归肝经的,是酸而微寒味,所以它是有收敛的作用的,这个作用刚刚好可以治疗荣气过于疏泄的弊端。而桂枝在这里和麻黄汤中的作用一样是调和营卫,是天气和地气能够再次正常的交合。至于生姜,大枣和甘草一方面是滋补阴液,另一方面是补中健脾。为什么要补中健脾么?因为有荣气和卫气是根植于中土的。这个桂枝汤证是虚证,所以桂枝汤是补虚的方剂,加上一个饴糖就是小建中汤,在金匮里是治疗虚劳里急的。
现在我们回到上面提到的是关于脉阴阳的解释,我个人觉得两个解释都是是蛮有道理的,但我个人还是偏向于阳脉是指轻取的脉,阴脉是指重取的脉。伤寒论中在桂枝汤中有这样一段“太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出这个阳浮就是请按的时候是是浮脉,重按的时候是弱脉,因为伤寒表证的脉是浮的,浮和缓一样,都有向外耗散的意思。弱脉我因为汗出过多,阴液已经开始虚了。
我们现在把伤寒和中风在总结一下,就是伤寒是卫气过于闭束,所以我们用麻黄、杏仁开卫气之闭束。让它能够和荣气相交。中风是因为荣气过于疏泄,所以我们用芍药收敛荣气的宣泄。让他能和卫气相交。桂枝在这两个方剂里面的作用是调和营卫,闭汗孔。就是让这个荣气和卫气能保持一个平衡。麻黄是归肺经的,作用是让卫气闭束一些,不是让荣气疏泄一些,因为它不如肝经。芍药是归于肝经的,作用是让荣气疏泄一些,不是让卫气闭束一些,因为它不入肺经。桂枝是调和营卫的,它是归于太阳膀胱经的。麻黄汤的君药是麻黄,桂枝汤的君药是芍药,桂枝在这两个方剂里面只是起到一个调和营卫的作用。
桂枝汤和麻黄汤的加减略。
觉时恋梦梦恋醒

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麻黄汤和桂枝汤是经方的常用方,朱诗乒先生对此二方有另议发微,从脉阴阳--闭束和疏泄到荣气和卫气能保持一个平衡。

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领教了,经方永远都值得学习效法应用

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