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问诊的技巧——史亦谦老师讲座

问诊的技巧——史亦谦老师讲座

  
    问诊是临床诊断中非常重要的一个环节,通过问诊得到的疾病资料往往成为诊治的主要依据之一,但是对于我们初学者,问诊过程往往遇到例如遗漏、误诊等许多问题,甚至有无从下手的感觉,这一次,我们请到了中医内科学的教研室主任史亦谦老师,从他多年的临床经验出发,讲解问诊需要注意的一些问题以及临床问诊技巧,让我们茅塞顿开,受益匪浅,现将讲座整理如下,希望对同学们也有所帮助。

     让我讲问诊的技巧,说实话,我在临床上我讲这些东西,有的人就有不高兴听了,其实下面的有些医生,这个是有些问题,包括看病的整个程序都不规范,我有时上课也和同学们讲,我们要知常达变,就是说你做医生也好,看病要知道哪个程序是规范的,规范可以减少我们误诊,从我们看病来说,信息肯定是越多越好,但是信息有真有假,不是全部我们都可以采纳,而且对我们医生来说有一个时间限制,病房里可能好一点,但是比如问一个小时下来,包括其他检查,病人也很吃力的,有时病人感到厌烦了,就不想说了,你也麻烦的。有了规范,那么既能够全面又能够省事,不会有离题的情况出来,这些东西我过去是讲过一段时间,那么他们现在让我来讲这个问题,我心里想,这个其实是诊断里面最主要的一个东西,现在技术是进步很快,临床上你说问诊阿其他方面疏忽了,(比如)做个心超,心电图什么的也能解决问题,但是我个人认为,(像问诊这样的手段)要比检查更重要,因为检查是建立在这个的基础上,我们讲起来望闻问切也好,视触扣听也好,问诊都是最主要的,但是这个是诊断学的内容,那么我今天肯定不会来讲诊断学了,那么我们同学要听什么呢,一定是有个问题在里面的,我想我们同学书也已经读的差不多了,已经四年了,按道理,以前学徒三年就可以出师了,现在我们同学回到家里,让你看个病,心中还非常没有底气,看有时候可能会看,但是看了之后心中没底,在想我的诊断,我开的药到底正不正确,遇到这么一个现象我想可能和问诊有一定的关系的,问诊中我们可以遇到几种情况:

1.       表达能力很强。

    这种病人能够很准确的表达自己的症状或是不舒服的地方,这种病人,如果他能够很准确的说出自己的主诉,我想我们同学是有能力做出诊断,比方说,他很清楚我这几天咳嗽,咳痰,痰很多,颜色是黄的,与诊断有关的因素都说出来了,我们同学是能够做出诊断的,但是即使是讲的很好的人,我们同学在写的时候也要涉及到概括能力了,也要注意找出主证,也就是说最主要的是什么地方不舒服,这个在课堂上也是讲不清楚的。但是我们有一个要注意的是,你概括出来的这个主证要和诊断严格一点是相一致的,至少是相关的,有时候病情很难做出一致的诊断,那也要相关的。

我遇到过这几种情况,有一次医院里查房,前面主诉写了比方说咳嗽咳痰,痰多气急几天大概是这样的,最后作出诊断是肺胀,我们说这个诊断和主诉只是有一定的相关,但是更高的要求还是不够得,应该把胸部膨满写出来,也有的人,前面是写咳嗽咳痰,后面诊断写另外的东西,比方哮证或者是其他诊断,这样毫不相干的诊断我想我们同学中应该不能出现的。我这里有一个主诉是很好的,像这个主诉你一听,一概括出来的话就知道这个病大概是什么,他说“反复发作刺激性的咳嗽三年,加重两天”这样我们医生心里就有一个导向性的东西了,当然,还有现病史什么的还有另外的写法。所以,你的主诉要和你的诊断尽量一致。离题是不行的,这说明你(在某些方面操作)有问题。

    如果遇到漫无边际非常会说得,这样就有点糟糕了,我们也会遇到这种事情,有时他到你这里看病,病历资料能拎一个包,说起来非常详细,讲了很多很多,这样我们在问诊的时候就涉及到一个系统性的问题,非常会说得人,他就是没有系统,他一开始非常强调的东西,实际上到后来反而不是他最痛苦的,我们说主证应该是最痛苦的,他实际上不一定是,这些病人往往想到哪里说道哪里,这种时候,我们有时就要打断他,这就是要寻找时机的,比如他说头痛脚痛,胃口也不好,大便也不好,睡觉也不好,小便不好,黄疸指数偏高……这个时候,你要适当的打断他,从你的判断里,你要一个系统一个系统的稍微理一下,这就涉及到一个基本功了,你要对这些系统熟悉,你判断一下,看看这个人有可能涉及到哪些器质性的疾病,这个就涉及到很多内容,你说年龄大的人,确实有可能有这种现象,特别是东痛西痛的人,特别要注意可能是骨骼疏松症,当然这和年龄有关,也要结合年龄,特别是60岁左右的女性,或者55岁以上,也就是绝经以后就可以考虑了,骨质疏松一般是关节疼痛,不是腰椎之类的疼痛,严重的可以像关节炎一样的疼痛。有的人比方说尿路感染,他一开始说全身难过,但说道后面,会冒出来一句小便也不好,这样你就要根据这个系统问他比如尿频尿急尿痛等问题,有的人会有明显的改变,有的人改变不明显,不明显的,根据你的判断,还要作一些适当的检查。现在有很多病人,特别是女性的病人,他东痛西痛,包括也有发热,到最后实际上都是老年性的尿路感染,只是他尿频尿急尿痛症状不是很明显,这样很多地方很多医生都会诊断错误。但如果器质性疾病全部都排除了,包括骨质疏松,小便都检查过都好的,我们也可以把他归到中医的郁症。临床上这种现象也是很多的,所以我说,一些治疗郁症的方子我们还是要知道的,比如说越鞠丸啊,都是很好的方子,一些主诉非常多的人,有时就是这样的病。

2.       主诉少

    这种人,有时你问一句答一句,有时问两三句才答一句,这个我们同学可能不大会遇到,以后做医生会遇到,他可能看你年龄小,不大爱回答你,但是你也没有办法,只好去写的,这就涉及到与病人的沟通,你要想办法使自己得到病人的信任,这是做医生很重要的一点,如果没有办法和病人沟通,这个医生也难做好,这当然涉及到病人对你的信任,我刚刚讲过的,他看你年纪小,你问她也不答,那这个病你怎么看呢,和病人沟通很重要的一个东西,就是要使病人感觉到你的诚心,不能看他不是很诚心,你就也算了,你要给他的感觉你看病是很认真的。另外,还有一个条件就是病人对自己的病要有信心,有些病人对自己的毛病失去信心了,或者信心不够,他就觉的这个你病事实上是看不好的,你来问也没有什么用,这样你要想办法给他树立信心,这个东西讲讲容易,作起来也不是那么简单的,这就是你要鼓励他,做医生,中医西医都一样的,你要把他当作一个朋友,只能这样(才能做好),我有的时候也会有这种感觉,比如看到年龄和我父母差不多的,有时就会觉得算了,这样的人年龄也差不多了,弄也弄不明白的,就耐着心思诱导他,这样你才能完全了解病人,如果你不能获得完全的病史资料的话,要作出一个准确的诊断,是很困难的。

3.       无话的病人

    除了以上的病人以外,还有的人,我们以后如果是中医就会遇到了,他就是不说话的,来考考你,我到现在为止还要经常遇到的,他就是来考考你,这个东西有的时候真的要看你自己的本事了,外面的人,很多都认为,你是个中医,脉搏一搭,舌苔一看,就应该都知道了,但是我们知道,脉搏舌苔也是一个诊断的方法,而且是中医的诊断方法,这句话一定要记住,三大常规是西医的诊断方法,每一个方法都是有局限性的,但这句话不能一下子说出来,一下子说出来病人对你的信任就没了,到后面你可以和他说的,脉搏是脉搏的诊断,舌苔是舌苔的诊断,这种人你要让他说话,了解他的病史,不然你这病是看不来的,这个方面我想有两个要记住,一个你要有脉搏舌苔的基本功,不一定要很好,这里我想《内经》有一句话“察色按脉,先别阴阳”是不会错的,这句话做医生真的很有用的,比方说脉搏很快的,尺脉很弦的,我们说虚火很旺,这个不会错,如果有人尺脉很低,尤其是这个季节,这个季节尺脉应该偏弦的,男的话可能真的是肾不足了,当然你要看年龄的,你们这个年龄不存在肾虚的,最多是气虚,脉搏跳不上来,阳气不足,生发不够,春天万物复苏,人也复苏的,你不复苏脉搏当然是沉的了,这说明你调节能力太差,女性的话,有的时候就是和月经有关系,月经前后尺脉都是很低的,但是也有差别,来之前脉搏是沉但是频率不是很快,来之后往往偏数,这个是我们先生教我们的,十有八九都是应的,所以遇到人家考你的话,一定要有基本功的否则怎么办呢,当然,你一定要会搭,比如浮脉一定要会,感冒了是浮脉这个需要你自己体验的,我这里也讲不好的,如果有的人寸脉是浮的,那么当然要考虑相应脏腑有问题或者外感,舌苔也是一样,这都是基本功的问题,按照我的讲法,舌质是判断寒热最主要的东西,脉搏则是判断表里虚实的,当然都可以结合起来看。你不要去记太过复杂的,你说我拿王叔和的《脉经》去看,我和你说《脉经》我都看过的,还就这个写过一篇文章,这是受我另一个先生的影响,那个先生对这个是很了解的,他每天都大骂王叔和,那我有的时候就问他,(他的意思是)实际上不需要那么复杂的,包括《瀕湖脉决》都不需要的,(书上)那些复杂的脉,大多数只有非常严重的疾病才能见到,你在病房里可能会见到,现在我们如果私人做医生,这种危重病人遇不大到的,不像过去,现在门诊重病人遇不到,你那个《瀕湖脉诀》(中的危重病脉)用不到的,只有你以后病人死亡之前去搭都可以见到的,所以我们只要常规的脉象搞清楚,舌头会看就可以了。出了这个基本功以外,你有的时候还要有一点望而知之的诀窍,因为他不说话你也没办法,总要引导出他的话,只有他对你信任了,才会讲给你听,当然我这个方面是水平差的,过去好的医生是真正会看的,比如有一个说法,人确实是有类型的,你以后仔细去看就可以看出来,其实包括董建华(北京中医药大学)都讲过,我们不能完全否定这个东西(望面),所谓看相,30%就是中医的望诊,包括颜色,部位,其实就是中医望诊,当然我们不是算命,但是病人考你的时候你要用的到的,比如说一个人瘦瘦长长的,我们说那是木质人,如果一个人石墩墩的,我们说是土质人,这种人容易有痰,所以说我们中医这种东西也需要一点的。

    对于这种人,你要千万记牢,尽量用中医的术语解释,你不用中医术语,就会出问题,你就按照阴阳来说,不会错的,这样就会引出他对你的信任,然后就会把病情和你说,他听得懂听不懂是另外一回事,因为你这个舌苔脉搏能说明什么呢,你能代替生化全套?也不能代替心电图,你只能按照中医的说法,从阴阳的角度说, 所以我是对这句话深有体会,做医生做到后面,就是要先别阴阳,你阴阳辨不明白,就会遇到不必要的麻烦。

如果以上情况都解决了,接下来病人开始介绍病史,这个过程有几个地方要注意:

1.  医生尽量少用医学术语

我们要尽量讲病人能够理解的话,在问诊的过程中尽量不要出现诊断性的东西,症状和体征要尽量避免走题,这个诊断性的东西,是一个结论,往往产生于最后,当然病人可以说的,病人说你也不可以当回事情,当然也不能这么说,从现病史的角度,你要搞清楚是谁说的,结论从什么地方来的,特别是这个诊断很重要,和你的考虑相关的话,但是提问的时候尽量避免诊断术语

2.  越详细越好,能量化尽量量化

    病人如果肯和你说了,我们开始讲症状,当然理论上来说是越细越好,一般按照性质,时间……尽量量化,这之中很重要的就是时间、性质和量化,能够量化的东西做医生的尽量量化,性质当然越详细越好。在这里最重要的一点,你千万不要一边问一边脑子里在想他是个什么病,我做医生的体会,做医生越是做到后面,结论越是在最后形成,你脑子里要就是想我怎么把这件事了解清楚,比如咳嗽,你不能一开始就想,这个咳嗽用什么方,怎么处置,不能这样,你要想这个咳嗽怎么回事,多少时间了,有没有痰,怎么个咳嗽法,白天为主还是晚上为主,你要了解的越详细越好,诊断自然而然会产生的,因为在这个过程中你就会产生一个诊断学说的真正的主诉,我们讲的主诉不是简单的把病人的话概括起来,这个主诉要与诊断有相关性,这是最起码的,一定要有的要求,临床上有的医生有这种现象,有时候我们也不去讲了,但是对于同学们,你自己要有这么个要求,你的主诉对诊断要有导向性,这样你的主诉才算写的好,也就是说你这个问诊就成功了。

    最主要的当然就是怎么把病情了解清楚,你不要一直想这个什么病,你了解都没怎么知道什么病呢,要了解这个病,简单一点的话就是前因、后果,这个就是诊断学了,我为什么要把他分开呢,这个当中有一个过程,这个过程你也要了解的,后果就是你现在的情况,前因当然就是包括诱因了,在这个过程中,最容易影响我们的是两个东西,一个是(其他人)诊断,一个是(以前的)治疗,病人以前的诊断过程和治疗过程,你都需要知道,这个东西很有借鉴意义,大医院的或是小医院的诊断,对你来说都有意义,治疗的效果好与不好,你都需要知道,对你来说都有参考价值,在这个(治病)过程以外,你要问一些阴性的症状,讲到这个我们已经讲了很系统了,我到现在为止,如果我自己写的话,仍然习惯把一些阴性的东西写上去,这些阴性的东西说明,在我看病的时候没有出现这些症状和体征。有些疾病,其实往往要到完全暴露的时候,实验室诊断才明朗化,在没有完全暴露的时候,是诊断不出来的,但作为你来说,写上阴性症状,说明你已经考虑到这种情况,有时候你问是问了,但是(病历)没有表达出来,我希望作为医生,我们能够注意这两个东西,即诊断和治疗,阴性症状,在了解病史的时候,你要把他表达出来,你养成这个习惯,你诊断时遗漏就少了,相对来说资料就比较完整。这个阴性的东西,我说的是重要的阴性症状,那么什么是重要的呢,我说的包括1.传染病,比如说这个人是发热为主的,这个就要问皮疹,因为传染病经常出现皮疹,如果出现了疹子那就按照传染病问了,如果没有,那么就是尽量排除传染病,发热的传染病大多都有皮疹,包括性传染病,我这种事情遇到很多了,所以我是很提高警惕的,上次一个小伙子来看病,他说他小便不好,我首先考虑这个人是不是性病方面的,当然最后我了解了以后排除了,所以你要有这个意识,有很多人生了这个病不会到西医那里去,他最好就是不要查什么的,你给他药吃吃就能好了,我在外面看病就常会遇到这种事情,医院里不太会,有一次晚上看病我就遇到这么个病人,我就说你这样不行的,你要到医院去系统的查一查,他就逃掉了,他其实本来就知道了,就是想来这里弄点药吃吃就好了,但是你不能这么做的,你要有责任的。另一个很重要的是肿瘤,病人也很关注的,所以你也要注意,比如我前面讲的那个主诉(反复发作刺激性的咳嗽三年,加重两天),像咳嗽的性质如果是你描写成(肿瘤)这个样子那我要考虑,如果不写,那我不考虑,如果是上面的这个病人,那我就要问道一个很重要的阴性症状——有没有咳血,有没有痰中带血,如果没有,这个阴性症状就要写,如果这个症状你没有问的话,如果是大病历,上面医生看到就很不舒服了,如果已经怀疑到这个病这种症状都不问的话他想想你这个基本功太差了,所以这些阴性症状也是很重要的东西,特别是涉及到肿瘤之类的,比如胃痛,你就要问道节律有没有改变,如果始终是空腹或饭后痛的,那就不太要紧的,问诊里就要提及这个问题,如果过去是固定的,现在空腹也痛饭后也痛,你一定要表达出来,如果病程很长,你这么写一句人家就知道你这个人思路已经两样了,水平就是两样的。

3.  了解其他如体质、习惯等东西

    除了以上东西以外,还要了解其他东西,中医的有些病,和人的体质,气质有关系的,和西医不一样,所以我们有时也要了解一下性格脾气,有的人很主动,既然已经说道这个分上了,他主动都会说了,比如说我以前脾气很好的,现在总是要发火,这个就涉及中医的诊断了。这个你和他交谈有时候就知道,有的人脾气很急的,有的人很缓和的,脾气急的人我们说多和肝火有关系。还有要了解整体的体质,就是先天的情况,有的时候也有关系,男的有时还表现不出来,女的就会表现出月经的问题了,如果这个病涉及月经的问题,有时就和先天有关,在小的时候或者没足月,或者后天失调了,没有好好调养。还有我们有时要了解家庭,工作环境,这个和中医的治疗有关系,如果工作压力很重,往往影响到肝或脾,你不知道,就会影响你的处方用药,还有就是家庭环境好不好,有没有结婚都有关系,比如说40岁没结婚,当然现在都有,但是绝对要影响性格的,男的女的都有,我有时都要问的,这个他配合的话你都好说的,所以你看我在看病,我不太谈空天的,我谈天都有目的的。还有一个居住环境,生活经历都有关系,生活经历坎坷的人,我们从处方用药角度都要考虑进去,这种人在精神上也有很麻烦的,所以这些东西我们能够了解尽量了解,影响你的处方用药,这些人疾病可能不一样,可能就是脾,胃的毛病,但处方不是就从脾治疗,从胃治疗那么简单了的。当然还有个人爱好什么的,这个和西医一样的,诊断学的东西我不来讲了。我讲的大概就是这些了。



忘忧草整理

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他的课我也听过,诊断的东西比较多的,谢谢分享哦·~清风MM
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清风MM

写的不错,看病水平不清楚,据说是搞血液的,仅此而已
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清风的贴很好,特别是初学者、在学校学习者,和初出道的中医生都是非常好的资料,而且是很有必要的学习材料。是好东西。分享了。谢谢。
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史老师水平不错的

这二天有接触,感觉水平不错.
医乃仁术
常和堂开在中山中路了.

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史老师水平不错的

这二天有接触,感觉水平不错.
医乃仁术
常和堂开在中山中路了.

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问诊是临床诊断中的第一关,史亦谦先生,从他多年的临床经验出发,讲解问诊需要注意的一些问题以及临床问诊技巧,让我们茅塞顿开,受益匪浅。值得学习、参考。
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问诊在临床中太重要了,谢谢楼主
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