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[中医入门] 景岳全书3

景岳全书3

人身臟腑在內,經絡在外,故臟腑為裏,經絡為表。在表者,手足各有六經,是為十二經脈。以十二經脈分陰陽,則六陽屬腑為表,六陰屬臟為裏。以十二經脈分手足,則足經之脈長而且遠,自上及下,遍絡四體,故可按之以察周身之病。手經之脈短而且近,皆出入於足經之間,故凡診傷寒外感者,則但言足經不言手經也。然而足之六經,又以三陽為表,三陰為裏。而三陽之經,則又以太陽為陽中之表,以其脈行於背,背為陽也。陽明為陽中之裏,以其脈行於腹,腹為陰也。少陽為半表半裏,以其脈行於側,三陽傳遍而漸入三陰也。故凡欲察表證者,但當分前後左右,而以足三陽經為主。然三陽之中,則又惟太陽一經,包覆肩背,外為周身之綱維,內連五臟六腑之肓腧,此諸陽之主氣,猶四通八達之衢也。故凡風寒之傷人,必多自太陽經始。

 足三陰之經皆自腳上腹,雖亦在肌表之間,然三陰主裏,而凡風寒自表而入者,未有不由陽經而入陰分也。若不由陽經逕入三陰者,即為直中陰經,必連臟矣。故陰經無可據之表證。

  寒邪在表者,必身熱無汗,以邪閉皮毛也。

  寒邪客於經絡,必身體疼痛,或拘急而痠者,以邪氣亂營氣,血脈不利也。

  寒邪在表而頭痛者,有四經焉。足太陽脈挾於頭頂,足陽明脈上至頭維,足少陽脈上行兩角,足厥陰脈上會於巔,皆能為頭痛也。故惟太陰,少陰皆無頭痛之證。

 寒邪在表多惡寒者,蓋傷於此者必惡此,所謂傷食惡食,傷寒惡寒也。

 邪氣在表,脈必緊數者,營氣為邪所亂也。

  太陽經脈起自內眥,上頂巔,下項,挾脊行腰膕,故邪在太陽者,必惡寒發熱而兼頭項痛,腰脊強,或膝?痠疼也。

  陽明經脈起自目下,循面鼻,行胸腹,故邪在陽明者,必發熱微惡寒,而兼目痛鼻乾不眠也。

  少陽為半表半裏之經,其脈繞耳前後,由肩井下?肋,故邪在少陽者,必發熱而兼耳聾?痛,口苦而嘔,或往來寒熱也。以上皆三陽之表證,但見表證,則不可攻裏。或發表,或微解,或溫散,或涼散,或溫中托裏而為不散之散,或補陰助陰而為雲蒸雨化之散。鳴呼!意有在而言難盡也,惟慧者之心悟之。

  表證之脈,仲景曰:寸口脈浮而緊,浮則為風,緊則為寒,風則傷衛,寒則傷營,營衛俱病,骨節煩疼,當發其汗也。[脈經]註曰:風為陽,寒為陰,衛為陽,營為陰,風則傷陽,寒則傷陰,各從其類而傷也。故衛得風則熱,營得寒則痛,營衛俱病,故致骨節煩疼,當發汗解表而愈。

  浮脈本為屬表,此固然也,然有邪寒初感之甚者,拘束衛氣,脈不能達,則必沉而兼緊,此但當以發熱身痛等表證參合而察之,自可辨也。又若血虛動血者,脈必浮大。陰虛水虧者,脈必浮大。內火熾盛者,脈必浮大。關陰格陽者,脈必浮大。若此者,俱不可一概以浮為表論,必當以形氣病氣有無外證參酌之。若本非表證,而誤認為表,則殺人於反掌之間矣。

 外感寒邪,脈大者必病進,以邪氣日盛也。然必大而兼緊,方為病進,若先小而後大,及漸大漸緩者,此以陰轉陽,為胃氣漸至,將解之兆也。

  寒邪未解,脈息緊而無力者,無愈期也。何也?蓋緊者,邪氣也,力者,元氣也,緊而無力,則邪氣有餘而元氣不足也。元氣不足,何以逐邪?臨此證者,必能使元陽漸充,則脈漸有力,自小而大,自虛而實,漸至洪滑,則陽氣漸達,表將解矣。若日見無力,而緊數日進,則危亡之兆也。

  病必自表而入者,方得謂之表證,若由內以及外,便非表證矣。經曰:從內之外者調其內,從外之內者治其外。從內之外而盛於外者,先治其內而後治其外;從外之內而盛於內者,先治其外而後調其內。此內外先後之不可不知也。

  傷風,中風,雖皆有風之名,不可均作表證。蓋傷風之病,風自外入者也,可散之溫之而已,此表證也。中風之病,雖形證似風,實由內傷所致,本無外邪,故不可以表證論治,法具本條。

  發熱之類,本為火證,但當分辨表裏。凡邪氣在表發熱者,表熱而裏無熱也,此因寒邪,治宜解散。邪氣在裏發熱者,必裏熱先甚而後及於表也,此是火證,治宜清涼。凡此內外,皆可以邪熱論也。若陰虛水虧而為骨蒸夜熱者,此虛熱也,又不可以邪熱為例,惟壯水滋陰可以治之。

  濕燥二氣,雖亦外邪之類,但濕有陰陽,燥亦有陰陽。濕從陰者為寒濕,濕從陽者為濕熱。燥從陽者因於火,燥從陰者發於寒。熱則傷陰,必連於臟。寒則傷陽,必連於經。此所以濕燥皆有表裏,必須辨明而治之。

 濕證之辨,當辨表裏。經曰:因於濕,首如裹。又曰:傷於濕者,下先受之。若道路衝風冒雨,或動作辛苦之人,汗濕沾衣,此皆濕從外入者也。若嗜好酒漿生冷,以致泄瀉,黃疸,腫脹之類,此濕從內出者也。在上在外者,宜微從汗解,在下在裏者,宜分利之。濕熱者宜清宜利,寒濕者宜補脾溫腎。

 燥證之辨,亦有表裏。經曰:清氣大來,燥之勝也,風木受邪,肝病生焉。此中風之屬也。蓋燥勝則陰虛,陰虛則血少,所以或為牽引,或為拘急,或為皮腠風消,或為臟腑乾結,此燥從陽化,營氣不足,而傷乎內者也,治當以養營補陰為主。若秋令太過,金氣勝而風從之,則肺先受病,此傷風之屬也。蓋風寒外束,氣應皮毛,故或為身熱無汗,或為欬嗽喘滿,或鼻塞聲啞,或咽喉乾燥,此燥以陰生,衛氣受邪,而傷乎表者也,治當以輕揚溫散之劑,煖肺去寒為主。

  裏證篇裏證者,病之在內在臟也。凡病自內生,則或因七情,或因勞倦,或因飲食所傷,或為酒色所困,皆為裏證。以此言之,實屬易見,第於內傷外感之間,疑似之際,若有不明,未免以表作裏,以裏作表,乃致大害,故當詳辨也。

  身雖微熱,而濈濈汗出不止,及無身體痠疼拘急,而脈不緊數者,此熱非在表也。

  證似外感,不惡寒,反惡熱,而絕無表證者,此熱盛於內也。

  凡病表證,而小便清利者,知邪未入裏也。

  表證已具,而飲食如故,胸腹無礙者,病不及裏也。若見嘔惡口苦,或心胸滿悶不食,乃表邪傳至胸中,漸入於裏也。若煩躁不眠,乾渴譫語,腹痛自利等證,皆邪入於裏也。若腹脹喘滿,大便結硬,潮熱斑黃,脈滑而實者,此正陽明胃腑裏實之證,可下之也。

阅笔  七情內傷,過於喜者,傷心而氣散,心氣散者,收之養之。過於怒者,傷肝而氣逆,肝氣逆者,平之抑之。過於思者,傷脾而氣結,脾氣結者,溫之豁之。過於憂者,傷肺而氣沉,肺氣沉者,舒之舉之。過於恐者,傷腎而氣怯,腎氣怯者,安之壯之。

  飲食內傷,氣滯而積者,脾之實也,宜消之逐之;不能運化者,脾之虛也,宜煖之助之。
  酒濕傷陰,熱而煩滿者,濕熱為病也,清之泄之;酒濕傷陽,腹痛瀉利嘔惡者,寒濕之病也,溫之補之。

 勞倦傷脾者,脾主四肢也,須補其中氣。

  色慾傷腎而陽虛無火者,兼培其氣血;陰虛有火者,純補其真陰。

  痰飲為患者,必有所本,求所從來,方為至治。若但治標,非良法也。詳具本條。

阅笔  五臟受傷,本不易辨,但有諸中必形諸外,故肝病則目不能視而色青,心病則舌不能言而舌赤,脾病則口不知味而色黃,肺病則鼻不聞香臭而色白,腎病則耳不能聽而色黑。

  虛實篇虛實者,有餘不足也。有表裏之虛實,有氣血之虛實,有臟腑之虛實,有陰陽之虛實。凡外入之病多有餘,內出之病多不足。實言邪氣實則當瀉,虛言正氣虛則當補。凡欲察虛實者,為欲知根本之何如,攻補之宜否耳。夫疾病之實,固為可慮,而元氣之虛,慮尤甚焉。故凡診病者,必當先察元氣為主,而後求疾病。若實而誤補,隨可解救,虛而誤攻,不可生矣。然總之虛實之要,莫逃乎脈。如脈之真有力真有神者,方是真實證,脈之似有力似有神者,便是假實證,矧脈之無力無神,以至全無力全無神者哉,臨證者萬毋忽此。

  表實者,或為發熱,或為身痛,或為惡熱掀衣,或為惡寒鼓慄。寒束於表者無汗,火盛於表者有瘍。走注而紅痛者,知營衛之有熱;拘急而痠疼者,知經絡之有寒。

  裏實者,或為脹為痛,或為痞為堅,或為閉為結,或為喘為滿,或懊?不寧,或躁煩不眠,或氣血積聚,結滯腹中不散,或寒邪熱毒深留臟腑之間。

  陽實者,為多熱惡熱。陰實者,為痛結而寒。氣實者,氣必喘促而聲色壯厲。血實者,血必凝聚而且痛且堅。

 心實者,多火而多笑。肝實者,兩?少腹多有疼痛,且復多怒。脾實者,為脹滿氣閉,或為身重。肺實者,多上焦氣逆,或為欬喘。腎實者,多下焦壅閉,或痛或脹,或熱見於二便。

 表虛者,或為汗多,或為肉戰,或為怯寒,或為目暗羞明,或為耳聾眩暈,或肢體多見麻木,或舉動不勝勞煩,或為毛槁而肌肉削,或為顏色憔悴而神氣索然。

 裏虛者,為心怯心跳,為驚惶,為神魂之不寧,為津液之不足,或為饑不能食,或為渴不喜冷,或畏張目而視,或聞人聲而驚。上虛則飲食不能運化,或多嘔惡而氣虛中滿。下虛則二陰不能流利,或便尿失禁,肛門脫出,而泄瀉遺精。在婦人則為血枯經閉,及墮胎崩淋帶濁等證
 陽虛者,火虛也,為神氣不足,為眼黑頭眩,或多寒而畏寒。陰虛者,水虧也,為亡血失血,為戴陽,為骨蒸勞熱。氣虛者,聲音微而氣短似喘。血虛者,肌膚乾澀而筋脈拘攣。

  心虛者,陽虛而多悲。肝虛者,目??無所見,或陰縮筋攣而善恐。脾虛者,為四肢不用,或飲食不化,腹多痞滿而善憂。肺虛者,少氣息微,而皮毛燥澀。腎虛者,或為二陰不通,或為兩便失禁,或多遺泄,或腰脊不可俯仰,而骨痠痿厥。

 諸痛之可按者為虛,拒按者為實。

  脹滿之虛實。仲景曰:腹滿不減,減不足言,當下之。腹滿時減,復如故,此為寒,當與溫藥。夫減不足言者,以中滿之甚,無時或減,此實脹也,故當下之。腹滿時減者,以腹中本無實邪,所以有時或減,既減而腹滿如故者,以脾氣虛寒而然,所以當與溫藥,溫即兼言補也。

  [內經]諸篇皆惓惓以神氣為言,夫神氣者,元氣也,元氣完固,則精神昌盛,無待言也。若元氣微虛,則神氣微去,元氣大虛,則神氣全去,神去則機息矣,可不畏哉。脈要精微論曰:夫精明者,所以視萬物,別黑白,審長短。以長為短,以白為黑,如是則精衰矣。言而微,終日乃復言者,此氣奪也。衣被不歛。,言語善惡不避親疏,此神明之亂也。倉廩不藏者,是門戶不要也。水泉不止,是膀胱不藏也。得守者生,失守者死。夫五臟者,身之強也;頭者,精明之府,頭傾視深,精神將奪矣。背者,胸中之府,背曲肩垂,府將壞矣。腰者,腎之府,轉搖不能,腎將憊矣。膝者,腳之府,屈伸不能,行則僂俯,骨將憊矣。骨者,髓之府,不能久立,行則振掉,骨將憊矣。得強則生,失強則死。此[內經]之言虛證也,當察其意。

虛者宜補,實者宜瀉,此易知也。而不知實中復有虛,虛中復有實,故每以至虛之病,反見盛勢,大實之病,反有羸狀,此不可不辨也。如病起七情,或飢飽勞倦,或酒色所傷,或先天不足,及其既病,則每多身熱便閉,戴陽脹滿,虛狂假斑等證,似為有餘之病,而其因實由不足,醫不察因,從而瀉之,必枉死矣。又如外感之邪未除,而留伏於經絡,食飲之滯不消,而積聚於臟腑,或鬱結逆氣有不可散,或頑痰瘀血有所留藏,病久致羸,似乎不足,不知病本未除,還當治本,若誤用補,必益其病矣。此所謂無實實,無虛虛,損不足而益有餘,如此死者,醫殺之耳。

附華元化虛實大要論曰:病有臟虛臟實,腑虛腑實,上虛上實,下虛下實,狀各不同,宜深消息。腸鳴氣走,足冷手寒,食不入胃,吐逆無時,皮毛憔悴,肌肉皺皴,耳目昏塞,語聲破散,行步喘促,精神不收,此五臟之虛也。診其脈,舉指而滑,按之而微,看在何部,以斷其臟也。又按之沉小微弱短澀軟濡,俱為臟虛也。飲食過多,大小便難,胸膈滿悶,肢節疼痛,身體沉重,頭目悶眩,唇口腫脹,咽喉閉塞,腸中氣急,皮肉不仁,暴生喘乏,偶作寒熱,瘡疽并起,悲喜時來,或自痿弱,或自高強,氣不舒暢,血不流通,此臟之實也。診其脈,舉按俱盛者,實也,又長浮數疾洪緊弦大,俱曰實也。看在何經,而斷其臟也。頭疼目赤,皮熱骨寒,手足舒緩,血氣壅塞,丹瘤更生,咽喉腫痛,輕按之痛,重按之快,食飲如故,曰腑實也。診其脈,浮而實大者是也。皮膚搔癢,肌肉?脹,食飲不化,大便滑而不止,診其脈,輕手按之得滑,重手按之得平,此乃腑虛也。看在何經,而正其時也。胸膈痞滿,頭目碎痛,飲食不下,腦項昏重,咽喉不利,涕唾稠粘,診其脈,左右寸口沉結實大者,上實也。頰赤心忪,舉動顫慄,語聲嘶嗄,唇焦口乾,喘乏無力,面少顏色,頤頜腫滿,診其左右寸脈弱而微者,上虛也。大小便難,飲食如故,腰腳沉重,臍腹疼痛,診其左右尺中脈伏而澀者,下實也。大小便難,飲食進退,腰腳沉重,如坐水中,行步艱難,氣上奔衝,夢寐危險,診其左右尺中脈滑而澀者,下虛也。病人脈微澀短小,俱屬下虛也。

 本篇虛實證有未盡者,俱詳載虛損門,當互察之。
寒熱篇寒熱者,陰陽之化也。陰不足則陽乘之,其變為熱;陽不足則陰乘之,其變為寒。故陰勝則陽病,陰勝為寒也。陽勝則陰病,陽勝為熱也。熱極則生寒,因熱之甚也;寒極則生熱,因寒之甚也。陽虛則外寒,寒必傷陽也;陰虛則內熱,熱必傷陰也。陽盛則外熱,陽歸陽分也;陰盛則內寒,陰歸陰分也。寒則傷形,形言表也;熱則傷氣,氣言裏也。故火王之時,陽有餘而熱病生;水王之令,陽不足而寒病起。人事之病由於內,氣交之病由於外。寒熱之表裏當知,寒熱之虛實亦不可不辨。

*熱在表者,為發熱頭痛,為丹腫斑黃,為揭去衣被,為諸痛瘡瘍。

*熱在裏者,為瞀悶脹滿,為煩渴喘結,或氣急叫吼,或躁擾狂越。

熱在上者,為頭痛目赤,為喉瘡牙痛,為諸逆沖上,為喜冷舌黑。

*熱在下者,為腰足腫痛,為二便秘澀,或熱痛遺精,或溲混便赤。

*寒在表者,為憎寒,為身冷,為浮腫,為容顏青慘,為四肢寒厥。

寒在裏者,為冷嚥腸鳴,為惡心嘔吐,為心腹疼痛,為惡寒喜熱。

*寒在上者,為吞酸,為膈噎,為飲食不化,為噯腐脹噦。

*寒在下者,為清濁不分,為鶩溏痛泄,為陽痿,為遺尿,為膝寒足冷。
 *病人身大熱,反欲得近衣者,熱在皮膚,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮膚,熱在骨髓也,此表證之辨。若內熱之甚者,亦每多畏寒,此當以脈證參合察之。
*真寒之脈,必遲弱無神;真熱之脈,必滑實有力o*陽臟之人多熱,陰臟之人多寒。陽臟者,必平生喜冷畏熱,即朝夕食冷,一無所病,此其陽之有餘也。陰臟者,一犯寒涼,則脾腎必傷,此其陽之不足也。第陽強者少,十惟二三;陽弱者多,十常五六。然恃強者多反病,畏弱者多安寧,若或見彼之強而忌我之弱,則與侏儒觀場,醜婦效顰者無異矣。
寒熱真假篇寒熱有真假者,陰證似陽,陽證似陰也。蓋陰極反能躁熱,乃內寒而外熱,即真寒假熱也。陽極反能寒厥,乃內熱而外寒,即真熱假寒也。假熱者最忌寒涼,假寒者最忌溫熱。察此之法,當專以脈之虛實強弱為主。
假熱者,水極似火也。凡病傷寒,或患雜證,有其素稟虛寒,偶感邪氣而然者,有過於勞倦而致者,有過於酒色而致者,有過於七情而致者,有原非火證,以誤服寒涼而致者。凡真熱本發熱,而假熱亦發熱。其證則亦為面赤躁煩,亦為大便不通,小便赤澀,或為氣促,咽喉腫痛,或為發熱,脈見緊數等證。昧者見之,便認為熱,妄投寒涼,下咽必斃。不知身雖有熱,而裏寒格陽,或虛陽不歛者,多有此證。但其內證,則口雖乾渴,必不喜冷,即喜冷者,飲亦不多,或大便不實,或先硬後溏,或小水清頻,或陰枯黃赤,或氣短懶言,或色黯神倦,或起倒如狂,而禁之則止,自與登高罵詈者不同,此虛狂也;或斑如蚊跡而淺紅細碎,自與紫赤熱極者不同,此假斑也。凡假熱之脈,必沉細遲弱,或雖浮大緊數而無力無神,此乃熱在皮膚,寒在臟腑,所謂惡熱非熱,實陰證也。凡見此內頹內困等證,而但知攻邪,則無有不死。急當以四逆,八味,理陰煎,回陽飲之類,倍加附子填補真陽,以引火歸源,但使元氣漸復,則熱必退藏,而病自愈,所謂火就燥者,即此義也。故凡見身熱脈數,按之不鼓擊者,此皆陰盛格陽,即非熱也。仲景治少陰證面赤者,以四逆湯加?白主之。東垣曰:面赤目赤,煩躁引飲,脈七八至,按之則散者,無根之火也,以薑附湯加人參主之。[外臺秘要]曰:陰盛發躁,名曰陰躁,欲坐井中,宜以熱藥治之。
*假寒者,火極似水也。凡傷寒熱甚,失於汗下,以致陽邪亢極,鬱伏於內,則邪自陽經傳入陰分,故為身熱發厥,神氣昏沉,或時畏寒,狀若陰證。凡真寒本畏寒,而假寒亦畏寒,此熱深厥亦深,熱極反兼寒化也。大抵此證,必聲壯氣粗,形強有力,或唇焦舌黑,口渴飲冷,小便赤澀,大便秘結,或因多飲藥水,以致下利純清水,而其中仍有燥糞,及矢氣極臭者,察其六脈必皆沉滑有力,此陽證也。凡內實者,宜三承氣湯擇而用之。潮熱者,以大柴胡湯解而下之。內不實者,以白虎湯之類清之。若雜證之假寒者,亦或為畏寒,或為戰慄,此以熱極於內而寒侵於外,則寒熱之氣兩不相投,因而寒慄,此皆寒在皮膚,熱在骨髓,所謂惡寒非寒,明是熱證。但察其內證,則或為喜冷,或為便結,或小水之熱澀,或口臭而躁煩,察其脈必滑實有力。凡見此證,即當以涼膈,芩連之屬,助其陰而清其火,使內熱既除,則外寒自伏,所謂水流濕者,亦此義也。故凡身寒厥冷,其脈滑數,按之鼓擊於指下者,此陽極似陰,即非寒也。                                              *假寒誤服熱藥,假熱誤服寒藥等證,但以冷水少試之。假熱者必不喜水,即有喜者,或服後見嘔,便當以溫熱藥解之。假寒者必多喜水,或服後反快而無所逆者,便當以寒涼藥解之。

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