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[伤寒发微] 不错的伤寒论导读 --《浅谈「桂枝汤证」》

不错的伤寒论导读 --《浅谈「桂枝汤证」》

[i=s] 本帖最后由 linfulin 于 2010-5-24 14:02 编辑

[p=30, 2, center]     不错的伤寒论导读 --《浅谈「桂枝汤证」》[/p][p=30, 2, left]       中央研究院历史语言研究所生命医疗史研究室二○○一年度第八次讨论会[/p][p=30, 2, left]       讲题:《浅谈「桂枝汤证」》[/p][p=30, 2, left]       主讲:张钰鑫(中国医药学院博士)
       主持:林富士(中央研究院历史语言研究所副研究员)

       时间:二○○一年八月三十一日(星期五)下午两点至四点
[/p][p=30, 2, left]   地点:中央研究院历史语言研究所研究大楼 701 圆桌会议室[/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left]前言:[/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left]每个中医人都知道中医里有四大经典,分别为内经、神农本草经、伤寒论与金匮要略,这四本书为读中医人必定要研习的四本书。内经里头记载了中医基础理论架构的精华、但其只有论却少方,神农本草经又为有系统的用药理论的先河,其用寒热温凉的四气与酸苦甘辛咸的五味为经纬架构了本经的用药世界,而医圣张仲景又在内经的中医理论架构与神农本草经的性味经纬下、以六经为藩篱并配合自身的临床经验,写出了伤寒杂病论一书,开启了中医两千多年来秘方医学的风潮,而伤寒杂病论又成为学习中医者不得不读的一本书。[/p][p=30, 2, left]桂枝汤为伤寒杂病论里的第一个方,自古便有天下第一方之美誉,其所包含的条文便有20几条之多,加减方也达20几个,可以看出桂枝汤为仲景相当喜用的方之一,而且《素问阴阳应象大论》又提到:“故邪风之至,疾如风雨,故善治者治皮毛,其次治肌肤,其次治筋脉,其次治六府,其次治五藏。 治五藏者,半死半生也。”上工治未病,外邪侵袭人体,太阳为第一道藩篱,学好太阳病的桂枝汤便可阻挡外邪入里,其重要性不言而喻也。[/p][p=30, 2, left]现在,就让我们从四大经典的观点来探讨桂枝汤的世界吧。[/p][p=30, 2, left][/p]

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不错的伤寒论导读 --《浅谈「桂枝汤证」》(2)

[i=s] 本帖最后由 linfulin 于 2010-5-24 13:46 编辑

[p=30, 2, left]桂枝汤中风的机转[/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left]《伤寒论》:『太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。』[/p][p=30, 2, left]                     『太阳病、头痛、发热、汗出恶风者、桂枝汤主之。』
[/p][p=30, 2, left]此为、所有中医人耳熟能详的两句话,内容是讲伤寒论太阳病脉症治中的中风与桂枝汤证、而出现了发热、汗出、恶风、脉缓、头痛的五大症状,机转分析如下:[/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left]汗出的机转[/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left]风性清扬开泄、外感风邪后使肌腠不密、又如《素问阴阳别论篇》又云:“阳加于阴谓之汗。”《素问风论篇》:“风气藏于皮肤之间,内不得通,外不得泄;风者,善行而数变腠理开则洒然寒,闭则热而闷………。”《素问举痛论》:“寒则腠理闭,气不行,故气收矣。 炅则腠理开,荣卫通汗大泄,故气泄。”可知风邪中表可使玄府开合失常而汗出。[/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left]发热的机转[/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left]《灵枢刺节真邪篇》:“……与卫气相搏,阳胜者,则为热,阴胜者,则为寒,………”《素问调经论》:“帝曰: 阳盛生外热奈何。 歧伯曰: 上焦不通利,则皮肤致密腠理闭塞,玄府不通,卫气不得泄越,故外热。……”方有执的《伤寒论条辨》:『……郁而与阳争,争而蒸而为热…』《素问水热穴论》:“帝曰: 人伤于寒而传为热,何也。 歧伯曰: 夫寒盛则生热也。”可知风邪客于表又可使卫气不得从鬼门泄越而致发热或邪正相争而亦致发热。[/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left]头痛的机转[/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left]《素问举痛论》:“寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛。”由这里可知营气不通可产生痛,而风邪在表的此时,可用如神农本草经中提到的用苦平的芍药去破阴凝、布阳和,入心推动脉道中阻滞的营气,辛温的桂枝生姜散在卫之邪,大枣甘草甘平入脾生营液之来源,而如果寒凝更重的话,则用麻黄汤,用苦温的麻黄推动力更强,又可温散寒邪去除营气的阻滞。[/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left]恶风的机转[/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left]恶风乃是人体已遭风邪所伤而卫气不行其温分肉功能,寒气独留于外,故恶风,内经更有条文提到:《素问调经论》:“阳受气于上焦,以温皮肤分肉之间。 令寒气在外,则上焦不通,上焦不通,则寒气独留于外,故寒栗。”《灵枢口问篇》:“黄帝曰: 人之振寒者,何气使然。 歧伯曰: 寒气客于皮肤,阴气盛,阳气虚,故为振寒寒栗,补诸阳。”[/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left]脉缓之辨[/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left]而脉缓则是相对于太阳伤寒的脉紧而言,正如『钱天来。伤寒溯源集提到的:……缓者紧之对称,非迟缓之谓也。风为阳邪,非劲急之性,故其脉缓也……。』[/p][p=30, 2, left]由此可知外感风邪的中风症脉症是以缓为主,与外感风寒之邪的伤寒之紧作为鉴别,但是,注意!这并不是唯一,如《金匮。痉湿暍病脉证并治》:『夫痉脉,按之紧如弦,直上下行。』当注意柔痉虽为中风但亦会出现紧脉的可能,可知脉缓并不是中风的唯一脉症。[/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left]小结:由以上内经与伤寒研究诸医家之条文不难看出风邪中人造成的诸症状的机转。[/p][p=30, 2, left][/p]

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不错的伤寒论导读 --《浅谈「桂枝汤证」》(3)

[i=s] 本帖最后由 linfulin 于 2010-5-24 13:47 编辑

[p=30, 2, left]神农本草经眼中的桂枝汤[/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left]桂枝汤组成:桂枝三两、芍药三两、生姜三两、大枣十二枚、甘草二两。附带一题的,此剂量为古法的剂量,与今天的剂量不同,请大家要记得。[/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left]桂枝用法探要:[/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left]桂枝,在神农本草经中称其:性味辛温,『功能:利关节,补中益气。久服神通,轻身不老。主治:主上气咳逆结气,喉痹吐吸。』在伤寒论中桂枝用43方,其辛温通阳散寒,用于桂枝汤中主咳逆结气,半夏散及汤中主喉痹吐吸,桂枝加桂汤、苓桂草枣汤中主奔豚上气,桂枝附子汤中通关节,炙甘草汤中补中益气,其在桂枝汤中机理如本经疏证中提到:『风伤于外,壅遏卫气,卫中之阳与奔并相逐,不得不就近曳营气为助,是以为营气弱,卫气强。………当此之时,又安能不调和营气,使散阳气之郁遏,通邪气之相并耶?』可知桂枝辛温可宣散卫邪以使营卫和。[/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left]芍药用法探要:[/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left]芍药,在神农本草经中称其:性味苦平,『功能:止痛,利小便,益气。[/p][p=30, 2, left]主治:主邪气腹痛,除血痹,破坚积,寒热疝瘕。』在伤寒论中芍药使用33方,其苦平入心,走脉道,用于桂枝新加汤中益气,桂芍知母汤、附子汤中止痛,真武汤、附子汤中利小便,小建中汤、桂枝汤加芍药、大黄中主邪气腹痛,黄耆桂枝五物汤中除血痹,四逆散、麻子仁丸破坚积,桂枝茯苓丸、枳实芍药散主寒热疝瘕,而其在桂枝汤中的机理当如、成无己说到:『内经曰:风淫所胜,平以辛,佐以甘苦,以甘缓之,以酸收之。是以桂枝为主,芍药甘草为佐也。』又如本经疏证说:『营阴结于内,卫阳不得入。……与桂枝汤,芍药、桂枝,一破阴,一通阳。』芍药去营血之郁滞,使营卫通畅抵御风邪则去。[/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left]生姜用法探要:[/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left]生姜,在神农本草经中称其:性味辛温,『功能:久服去臭气,通神明。主治:胸满咳逆上气,温中,止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者由良』在伤寒论中生姜使用39方,其辛温可散表邪寒邪水邪,用于射干麻黄汤、越婢汤加半夏主胸满咳逆上气,厚生半人甘中温中,桂枝汤中主出汗,白朮附子汤、桂枝附子汤中逐风湿痹,生姜泻心汤中主肠澼下利。而其在桂枝汤中的机理当如、本草新编:『生姜辛散,能散风邪,伤风小恙,何必用桂枝。用生姜三钱捣碎,加薄荷两钱,滚水冲服,邪及时解散。』故可知生姜辛温主散在卫之风邪。又如素问阴阳应象大论说:『阴味出下窍,阳气出上窍。 味厚者为阴,薄为阴之阳。 气厚者为阳,薄为阳之阴。 味厚则泄,薄则通。 气薄则发泄,厚则发热。』故可知生姜气薄发泄,故可使汗出除表邪。[/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left]大枣用法探要:[/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left]大枣,在神农本草经中称其:性味甘平,『功能:安中,养脾气,平胃气,通九窍,助十二经,和百药。久服轻身延年。主治:主心腹邪气,补少气、少津液,身中不足,大惊,四肢重。』大枣在伤寒论中出现40方,其甘平可入脾补中生营,在桂枝汤、炙甘草汤中安中,养脾气,平胃气,通九窍,当归四逆汤中助十二经,十枣汤中和百药,黄芩汤、附子梗米汤中主心腹邪气,柴胡桂枝汤中补少气,少津液,身中不足,苓桂草枣汤中主大惊,大青龙汤中主身重。而其在桂枝汤中的机理当如,神农本草经百种录说:『大枣,味甘平,主心腹邪气,安中养脾,建立中气则邪气自除。』可知大枣甘平可入脾可住生营益气,以助桂枝汤散邪之功。[/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left]甘草用法探要[/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left]甘草,在神农本草经中称其:性味甘平,『功能:坚筋骨,长肌肉,倍气力,久服轻身延年。主治:主五脏六腑寒热邪气,金疮肿,解毒。』甘草在伤寒论中出现70方,且以炙甘草为主,除甘草汤,桔梗汤两方用生甘草除外,其甘平可入脾补中益气,在小建中汤中可补虚劳不足主坚筋骨、长肌肉、倍气力,桂枝汤、理中四逆辈….等中均用甘草主五脏六腑寒热邪气,王不留行散主金疮肿,甘草汤桔梗汤解毒。而其在桂枝汤中的使用机理为、本经疏证:『协土德,和众气,能无处不到,无邪不祛。』补中益气后便可去除五脏之虚劳不足,营卫气血自然通畅,故在诸多方中皆有出现。[/p][p=30, 2, left][/p]

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不错的伤寒论导读 --《浅谈「桂枝汤证」》(4)

[i=s] 本帖最后由 linfulin 于 2010-5-24 13:54 编辑

[p=30, 2, left]接下来我们进入桂枝汤相关主题条文探讨 若非太阳病可用桂枝汤乎?[/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left]阳明病若有表证亦可用桂枝汤[/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left]『阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。』『病人烦热,汗出则解,又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之与大承气汤,发汗宜桂枝汤。』由以上两条可知,若阳明病有表证亦可用桂枝汤,但当注意桂枝汤为温药,阳明病用之要小心,如『服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。』『问曰:何缘得阳明病?答曰:太阳病,若发汗、若下、若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明。不更衣,内实,大便难者,此名阳明也。』中提到,桂枝汤用的不好,可能亡津液转属成为阳明病。而条文又提到『问曰:病有得之一日,不发热而恶寒者,何也?答曰:虽得之一日,恶寒将自罢,即自汗出而恶热也。』[/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left]阳明病有表证的情况,程应旄曰:『阳明恶寒,终是带表,至于腑病则恶热矣。表之罢否,须于此验之。』可知阳明乃中土所归,就算有表证也常可以得解转化为里证。又如金匮提到的『病腹满,发热,十日脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。』此时我们可以选择先使用桂枝汤、后与承气下之,或表里双解法亦可之。[/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left]少阳病若有表证亦可用桂枝汤[/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left]『伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。』上条可知少阳的柴胡证未去又见表证的话,仲景则选择使用小柴胡汤与桂枝汤各半剂量的柴胡桂枝汤治之,此代表发汗的桂枝汤在少阳协表证时亦可使用。[/p][p=30, 2, left]『伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳,少阳不可发汗,发汗则谵语,此属胃,胃和则愈,胃不和,则烦而悸。』[/p][p=30, 2, left]『少阳病,脉微,不可发汗,亡阳故也。阳已虚,尺脉弱濇者,复不可下之。』[/p][p=30, 2, left]『本太阳病不解,转入少阳者,胁下鞭满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。若已吐、下、发汗、温针,谵语,柴胡汤证罢,此为坏病,知犯何逆,以法治之。』[/p][p=30, 2, left]『问曰:病有太阳阳明,有正阳阳明,有少阳阳明,何谓也?答曰:太阳阳明者,脾约是也;正阳阳明者,胃家实是也;少阳阳明者,发汗利小便已,胃中燥烦实,大便难是也。』[/p][p=30, 2, left]由以上的条文可知,少阳病亦不可轻易发汗,就算有表证使用发汗的桂枝汤亦要小心,可能变成坏病或亡阳、转阳明…等等。[/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left]太阴病有表证亦可汗之[/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left]『伤寒,医下之,续得下利,清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。』[/p][p=30, 2, left]『下利,腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表,温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。』[/p][p=30, 2, left]『太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。』[/p][p=30, 2, left]『本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。』[/p][p=30, 2, left]『太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而痢;痢下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。』[/p][p=30, 2, left]『太阳病,桂枝证,医反下之,痢遂不止,脉促者,表未解也,喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。』[/p][p=30, 2, left]由以上可知太阴病若有表证,若里虚尚未严重则可考虑桂枝汤汗之,而葛根芩连汤、桂枝汤加芍药、桂枝人参汤三者虽未以太阴命名,但皆出现时腹自痛、下利的太阴提纲,亦可灵活运用为左证之一。但是,发汗还是仍需要小心,如『发汗后,腹胀满者,厚生半人甘汤主之。』亦说明了,发汗亦会损耗阳气,使得腹胀满之太阴证现。[/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left]少阴病若有表证亦有可发汗之时[/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left]『伤寒,医下之,续得下利,清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。』[/p][p=30, 2, left]『下利,腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表,温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。』[/p][p=30, 2, left]『少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。』[/p][p=30, 2, left]『少阴病,得之二、三日,麻黄附子甘草汤微发汗,以二、三日无里证,故微发汗也。』[/p][p=30, 2, left]说明了少阴的四逆汤里虚寒证若有表证、亦可斟酌使用汗法的桂枝汤或麻黄附子细辛、麻黄附子甘草…等等。但是…[/p][p=30, 2, left]『少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也。阳已虚,尺脉弱濇者,复不可下之。』[/p][p=30, 2, left]『少阴病,脉细沉数,病为在里,不可发汗。』[/p][p=30, 2, left]『少阴病,但厥无汗,而强发之,心动其血,未知从何道出,或从口鼻,或从目出者,是名下厥上竭,为难治。』[/p][p=30, 2, left]『下痢清谷,不可攻表,汗出必胀满。』[/p][p=30, 2, left]以上条文亦可知,少阴病发汗亦为禁忌,少阴阳虚不得轻易发汗。[/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left]厥阴病不适合发汗[/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left]『伤寒一、二日至四、五日,而厥者,必发热,前热者后必厥,厥深者热亦深,厥微者热亦微,厥应下之,而反发汗者,必口伤烂赤。』[/p][p=30, 2, left]『伤寒大吐、大下之,极虚,复极汗出者,以其人外气佛郁,复与之水,以发其汗,因得哕。所以然者,胃中寒冷故也。』[/p][p=30, 2, left]厥阴病提到可否发汗的条文有二,一是热胜不可发汗、若发汗则口伤烂赤,二是厥胜时亦不可发汗、汗之则胃中寒冷、得哕,而哕之机理当为,《灵枢口问篇》:“黄帝曰: 人之哕者,何气使然。 歧伯曰: 谷入于胃,胃气上注于肺,今有故寒气与新谷气,俱还入于胃,新故相乱,真邪相攻,气并相逆,复出于胃,故为哕”厥阴病循究其病机为阴阳气不相顺接,又身处三阴之阖、重阴转阳厥热胜复之殿,可知表证少见,故汗法不常考虑之,且若汗之亦易生变症,可知汗法为厥阴病所不适宜之法。[/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left]桂枝汤之误用变化[/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left]『若酒客病,不可与桂枝汤,得之则呕,以酒客不喜甘故也。』[/p][p=30, 2, left]『凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也。』[/p][p=30, 2, left]说明了,辛甘的桂枝汤用于平时喜酒而造成湿热内酝的酒客,则会助其湿热而使吐。[/p][p=30, 2, left]『服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤如前法』[/p][p=30, 2, left]『服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。』[/p][p=30, 2, left]『发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。』[/p][p=30, 2, left]前两条比较桂枝汤使用后可能化热,若不严重,仍可继续用桂枝汤,若化热严重则可选白虎加人参汤与邪热内陷致喘的麻杏石甘汤。[/p][p=30, 2, left][/p]

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不错的伤寒论导读 --《浅谈「桂枝汤证」》(5)

[i=s] 本帖最后由 linfulin 于 2010-5-24 13:56 编辑

[p=30, 2, left]伤寒杂病论里的桂枝汤变化加减法[/p][p=30, 2, left][/p][p=30, 2, left]『太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。』[/p][p=30, 2, left]《伤寒贯珠集》:……夫阳者,所以实腠里,行津液,运肢体者也。今阳已虚不能护其外,复不能行于里,则汗出小便难……张路玉:……用附子者,壮在表之元阳。[/p][p=30, 2, left]『发汗后,烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上至心,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤主之。』[/p][p=30, 2, left]此处用桂枝汤加重桂枝用量,取桂枝辛温入肺,如神农本草经提到桂枝的作用:主[/p][p=30, 2, left]『上气咳逆结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神,轻身不老。』[/p][p=30, 2, left]『太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者,去芍药方中,加附子汤主之。』[/p][p=30, 2, left]太阳病下之后,邪陷胸满,可破阴凝布阳和的芍药以不适用,故去之,若兼微恶寒阳虚之像,则加炮附子一枚。[/p][p=30, 2, left]『太阳病下之,微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之。喘家作桂枝汤加厚朴杏子佳。』若表证以喘重者,则加入苦温下泄直入中土以散结气之厚朴,与杏仁甘入脾益血络平喘。[/p][p=30, 2, left]『太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。』[/p][p=30, 2, left]『太阳病其证备,身体强,几几然,脉反沉迟,此为痉,栝蒌桂枝汤主之。』[/p][p=30, 2, left]若经脉失养所致的柔痉则以桂枝汤再加加葛根起阴气达表之经筋行濡养,如此便可解柔痉,若病较深层的脉沉迟则用养阴力较强的的天花粉养阴濡经筋。[/p][p=30, 2, left]『服桂枝汤或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利者,桂枝汤去桂加茯苓白朮汤主之。』[/p][p=30, 2, left]服桂枝汤或下之,脾虚水停气化不行,则又去桂加甘平健脾的茯苓与苦温之白朮以行水。[/p][p=30, 2, left]『本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。大实痛者,桂枝加大黄汤主之。』[/p][p=30, 2, left]桂枝证下后转属太阴,加芍药三两以通阳除阴凝之痛,若已成实者,加芍药三两大黄二两去已成实之邪。[/p][p=30, 2, left]『发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝新加汤主之。』[/p][p=30, 2, left]发汗后损耗营阴致痛(如之前举痛论所题之致痛机理),用生姜一两芍药一两推动生新,人参三两助其化生有源。[/p][p=30, 2, left]『发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。』[/p][p=30, 2, left]此条与上条比较可知,发汗后不只伤阴,亦可伤阳致腹胀,此时则用厚朴散结除胀、生姜受气微主辛散,半夏降为气之逆乱之胀满如:《灵枢五乱篇》:“清浊相干,乱于胸中,是谓大悗。 故气乱于心,则烦心密嘿,俛首静伏。 乱于肺,则俛仰喘喝,接手以呼。 乱于肠胃,则为霍乱。乱于臂胫,则为四厥。 乱于头,则为厥逆,头重眩仆。”再合人参甘草甘平益中补气。[/p][p=30, 2, left]『太阳病,得之八、九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二、三度发,脉微缓者,为欲愈也;脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗,更下更吐也;面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。』[/p][p=30, 2, left]『服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤如前法。若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。』[/p][p=30, 2, left]『太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可更汗,宜桂枝二越婢一汤』[/p][p=30, 2, left]表郁轻证的桂麻、桂二越婢一系列,初用桂麻各半,表郁更轻麻黄减量用桂二麻一,若郁热重则用桂二越婢一、可谓解郁热重方大青龙汤小剂量之变化方。[/p][p=30, 2, left]『伤寒二、三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。』[/p][p=30, 2, left]『伤寒阳脉濇,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,不差者,与小柴胡汤主之。』[/p][p=30, 2, left]『男子黄,小便自利,当与虚劳小建中汤。』[/p][p=30, 2, left]『虚劳里急,悸衄,腹中痛,梦失精,四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之。』[/p][p=30, 2, left]『虚劳里急,诸不足,黄耆建中汤主之。』[/p][p=30, 2, left]小建中汤以桂枝汤增加三两芍药、胶饴一升,借桂枝汤调和营卫之功,加芍药苦平入心推动营气生新止痛,胶饴为生化之源,以补虚劳之诸不足,男子黄疸,肝克脾土之腹痛,并可加黄耆一两半加强小建中汤补气之功。[/p][p=30, 2, left]『火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。』[/p][p=30, 2, left]『伤寒脉浮,医以火逼劫之,亡阳,必惊狂,起卧不安者,桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。』[/p][p=30, 2, left]『夫失精家,少腹弦急,阴头寒,目眩,发落,脉极虚,芤迟,为清谷亡血失精。脉得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交,桂枝汤加龙骨牡蛎主之。』[/p][p=30, 2, left]火逆初者,心阳受损尚可,浮越之阳尚未严重,用小剂量的桂甘龙牡收之,火逆更重,亡阳、惊狂用桂枝救逆汤,不需推动营气故去芍、再用常山之苗蜀漆涤痰除疟、重用龙骨牡蛎收敛上亡之阳,龙骨甘入脾入脾阴生精使火归,再合牡蛎咸入肾行血化阴以清阳定志,其机里如《素问六节脏象论》:“五味入口,藏于肠胃,味有所藏,以养五气,气和而生,津液相成,神乃自生。”,而桂枝龙牡汤则用桂枝汤调和营卫再加龙骨牡蛎并用收敛浮游之火气,故可主失精虚劳营气不足产生的梦交、失精之症。[/p][p=30, 2, left]『血痹,阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄耆桂枝五物汤主之。』 [/p][p=30, 2, left]以桂枝汤为主轴,去甘草加生姜三两辛散力宏、重用黄耆三两补气,取其力宏以达尊容人之阴阳俱微、加被微风之血痹。[/p][p=30, 2, left]『病腹满,发热,十日脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。』[/p][p=30, 2, left]厚朴七物用小承气汤(厚朴半斤大黄枳实五枚)合小剂量的桂枝汤去芍加生姜甘草减桂枝大枣(甘草三两大枣十枚桂枝二两生姜五两)以达表里同治之功。[/p][p=30, 2, left]『黄汗之病,两胫自冷,假令发热,此属历节。食已汗出,又身常暮卧盗汗出者,此劳气也。若汗出已,反发热者,久久其身必甲错,发热不止者,必生恶疮。若身重,汗出已辄轻者,久久必身润,润即胸中痛,又从腰以上,必汗出,下无汗,腰髋弛痛,如有物在皮中状,剧者不能食,身疼重,烦躁,小便不利,此为黄汗,桂枝加黄耆汤主之。』[/p][p=30, 2, left]『诸黄家病,但利其小便,假令脉浮者,当以汗解之,宜桂枝加黄耆汤主之。』[/p][p=30, 2, left]脉浮水气在皮下,而致的黄汗,可用桂枝汤调和营卫发汗除水从汗去,再加黄耆二两助其功,汗出则解。[/p]

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不错的伤寒论导读 --《浅谈「桂枝汤证」》(6)

后记:
尤记得初习伤寒论时总觉得索然无味,有看没有懂,那时候初接触内科,中医基础理论基础很差,药物学也学的不扎实,看一条条文忘一条,伤寒条文看了也有十遍以上,结果最后还是一点观念都没有,后来放弃了一阵子,出去内科的世界乱晃了一圈、看了温病、金元四大家、杂病、医林改错……等等,而且平常没事多看一下内经、难经、中医基础理论、经络脏象理论、营卫气血理论、后来到四年级时又有缘再回头再看伤寒杂病论这个世界,发现渐渐能看懂了一点点,越看越发有兴趣,细细咀嚼仲景写下的精华,每每一条条文的出现,都让我深思久久,每个方的配伍精简都让我惊叹,难怪古人说:『汉方的学习,起于伤寒论,终于伤寒论。』后来,便将平日思考所得整理了一下变成了这一篇文章,但由于篇幅大小的限制,只能则其要腾于纸上,且又由于临症经验不足,且为草稿随手笔记,想必有诸多错误疏漏,还望大家不吝指教与批评。

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受益匪浅 感谢楼主
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  • linfulin 栈币 +2 新手鼓励 2010-5-26 09:20

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是呀,学习方法。
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  • linfulin 栈币 +2 新手鼓励 2010-6-22 10:37

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好方法  学习了
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  • linfulin 栈币 +2 新手鼓励 2010-7-3 14:47
中医奋斗

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